A hasnyálmirigy aspirációs citológiai vizsgálata

 A hasüregi szervek ultrahang vezérelt aspirációs citológiájának technikája

A hasűri és retroperitoneális szervek vékonytű biopsziájának indikációi főleg a térfoglaló, gócos elváltozások, de egyes diffuz májbetegségekre is következtetni lehet segítségével.

A vékonytű aspiratiós citológia előnye, hogy kevesebb szövődménye van, mint a vastagtű biopsiának, a hasüreg szinte valamennyi területe elérhető, kisebb megterhelést jelent a betegnek, és a vizsgálat előtt elegendő a beteg alvadási paramétereit (vérzési idő, alvadási idő, prothrombin szint) ellenőrizni. A szövődmények csak ezrelékben mérhetőek, előfordulhat kisebb vérzés, pneumothorax, fertőzés, tumor implantáció a szúrcsatornába. Irodalmi adatok szerint a vizsgálat szenzitivitása 78-92%, specificitása 92-100%.

A biopsiák 22 G vastag   mandrinos Chiba tűvel történnek, esetleg spinal tűvel, előzetes local anaesthaesia után, vagy anélkül, vagy subcostalis, vagy intercostalis behatolásból. A tűt ultrahangos ellenőrzés mellett vezetjük vagy úgynevezett szabadkéz technikával, vagy tűvezető segítségével az elváltozásba, általában két alkalommal. Ezután a tű conusához biopsiás pisztolyba fogott  húsz milliliteres gumidugattyús fecskendőt illesztünk, melynek segítségével a légköri nyomáshoz képest  negatív nyomás hozható létre, és a tűt a lehetőségekhez mérten előre, hátra, illetve oldalirányba mozgatjuk az elváltozáson belül. A negatív nyomás megszüntetése után / még a gócon belül legyen a tű/ a tűt kihúzzuk, és a benne levő anyagot tárgylemezekre szélesztetjük, és azonnal methanolban,  vagy ethanolban  fixáljuk, ha MGG-t festünk, levegőn szárítjuk a keneteket.   Az aspirált anyag egy részéből úgynevezett sejtblokk preparátumot és szövettani metszeteket készíthetünk. Egy-egy esetben elktronmikroszkópos vizsgálatra is sikerülhet megfelelő minőségű anyagot nyerni. Amennyiben cystatartalmat szívunk le, a folyadékot cytocentrifuga segítségével dolgozzuk fel. Tályogok bennékét transport táptalajon bakteriologiai laboratóriumba küldjük. Fixálás után a keneteken haematoxillin-eosin  festést végzünk, ezt kiegészíthetjük egyéb festési eljárásokkal (Giemsa, Papanicolau) és reakciókkal (PAS, Grimelius, immuncytokémiai reakciók).

A pancreas elváltozásainak citológiai jellegzetességei

A pancreas daganatai nem tartoznak a leggyakoribb daganatok közé, viszont annál rosszabb prognózisúak. A halálozási statisztikákban a pancreas malignus tumorai a 4.,5. helyen állnak a daganatos betegségek között. A pancreas tumorai általában malignusak, a ductalis adenocarcinomák 2 éven belül gyakorlatilag 100 %-ban halálhoz vezetnek, mig a ritka benignus laesiok sebészi úton eltávolithatóak, curativak, ezért fontos a pancreas betegségeinek preoperativ diagnosztikája, illetve a műtétet kiváltó citológiai diagnózis.

A citológiai mintához számos módszerrel juthatunk, leggyakoribb az intraoperatív aspirációs citológia, ezt követi az UH esetleg CT vezérelt biopsia, az ERCP során vett pancreas nedv  vizsgálata, legújabban az ultrahangos fejjel ellátott endoscop segítségével juthatunk mintához extralumináris szervekből is.

Az intraoperatív szövettani biopsia fagyasztásos szövettani vizsgálatra  hasnyálmirigy  esetében kontraindikált a pancreas fistula kialakulásának veszélye miatt, ezért előnyben részesítik az aspirációs cytológiai vizsgálatot.

A hasnyálmirigy gyulladásos elváltozásai lehetnek hevenyek vagy chronikusak.

Az acut pancreatitis életet veszélyeztető acut megbetegedés, a chronicus pancreatitis az élet minőségét jelentősen rontó elváltozás.

A hasnyálmirigy acut gyulladása az életet veszélyeztető betegség, mely leggyakrabban chronicus alkoholizmus következménye, kisebb százalékban choledocholithiasis, diéta hiba, hyperlipidemia, mellékpajzsmirigy túltengés következtében alakul ki. Az elváltozás jellegzetes klinikai tünetekkel jár, pontos diagnosztizálása azonban gyakran nehéz, az acut has diagnosztikájára utalunk. Az acut pancreatitis diagnosztikája nem citológiai feladat, ritkán azonban mégis látunk ilyen betegből származó keneteket, ilyenkor zsirnecrosist, tályogos beolvadásra utaló citológiai képet, illetve necrosist figyelhetünk meg.

A chronicus pancreatitis általában többszörös klinikai, vagy subklinikai szinten zajló acut pancreatitisek következménye, elsősorban a pancreas fejet érinti, kifejezett fibrotikus átalakulással, obstrukciós  tünetekkel jár, elsősorban a choledochus szűkületét, vagy a duodenum szűkületét okozhatja, ennek következtében sárgaság, illetve passage zavar a következménye. A chronicus pancreatitis és a fejben kialakult malignus tumor differenciál- diagnosztikája igen nehéz feladat, a tünetek azonosak lehetnek, a képalkotók leletei szinte pontosan ugyanolyanok mindkét esetben, intraoperatív tapintási leletük hasonló, sőt a citológiai és a szövettani minták értékelése is néha igen problematikus. A chronicus pancreatitisre az acinaris struktúrák megfogyatkozása, a ductus proliferatio, valamint a pancreas fej illetve egyéb területek fibrosisa, hegesedése jellemző, mely a citológiai kenetekben is megjelenik. A chronicus pancreatitis diagnózisát megneheziti a ductus proliferatioval gyakran együttjáró ductushámsejt dysplasia, mely az enyhefokú atípiától az in situ carcinomáig terjedhet, sőt ezek pontos differenciál diagnosztikája az adenocarcinomáktól ritkán kivihetetlen csupán a citológiai képre támaszkodva.A jelentősen felszaporodott ductus sejtcsoportok esetleg fibroticus kötőszövet fragmentumok chronicus pancreatitisre jellemzőek. Mindez utóbbiak keveredése acut lobsejtekkel, necrosissal, a chronicus pancreatitis acutexacerbatiojára utal.

A pancreatitisek következtében pseudocysták alakulhatnak ki, melyek necroticus szövettörmeléket tartalmazó, önálló hámbéléssel nem biró, cyticus jellegü elváltozások, melyek cytológiai képére az acut pancreatitisnél leirtak jellemzőek.

A pancreas pseudocystáival szemben a valódi cysták igen ritkák, lehetnek kongenitálisak, retenciósak, illetve cysticus neoplasmák, melyekre később térünk ki.

Megemlitendőek még a chronicus pancreatitis talaján kialakult precancerosus elváltozások is, melyek szintén fontos differenciál diagnosztikai problémát jelenthetnek. Ezek a következőek: ductushám dysplasia, laphám metaplasia, pylorus mirigyszerű metaplasia, mucinosus metaplasia, focalis epithelialis hyperplasia, intraductalis papillaris hyperplasia, carcinoma in situ. Fentiek modern összefoglaló neve PaninI-III.

A pancreas benignus tumorai a malignusokhoz képest jóval ritkábbak, illetve vélhetően ritkábban kerülnek felismerésre. A benignus tumorok a következőek: intraductalis papilloma, adenomák, cystadenomák, serosus és mucinosus cystadenoma, benignus carcinoid, onkocytoma, acinussejtes cystadenoma, kevert tumorok, kötőszöveti eredetű tumorok, / fibroma, leiomyoma, neurilemmoma, histiocytoma, lymphangioma, hemangioma./

Ezek közül emlitésre érdemes a serosus cystadenoma, mely ritkán előforduló, főképp idősebb nőkben megfigyelhető multilocularis, microcystákat tartalmazó elváltozás, mely gyakorlatilag mindig benignus, a kicsiny cysták belfelszinét vélhetően  acinussejt eredetü köbhámsejtek bélelik, melyek glikogénben gazdagok, monomorphak, széles, világos cytoplasmával birnak, alattuk a myoepithel sejtréteg általában megtartott. Citológiai képe jellegtelen, a hyperchrom magvú köbhámsejtek általában degenerált acinussejtekkel és ductussejtekkel keverhetőek össze.

A mucinosus cystadenomák potenciálisan malignus tumorok, egyes irodalmi adatok szerint a szövettanilag benignus laesiók 40 %-a is nyomonkövetés során malignus biológiai viselkedést mutat, cytológiai képükre jellemző a nagy mennyiségü nyák jelenléte a háttérben, valamint a magas, változóan polymorph köb- illetve hengerhámsejtek jelenléte.

Az intraduktális papilláris mucinosus tumor a mucinosus cytadenomákhoz hasonló főleg férfiakban előforduló tumor, mely a pancreas vezetékrendszeréből indul ki, jó és rosszindulatú variánsa egyaránt ismert.

A neuroendokrin tumorok, azaz a szigetsejtes tumorok szintén ritkák, kb. 50 %-ban okoznak endokrin tüneteket, biológiai viselkedésükre a citológiai képből, de gyakran szövettani képből is nehéz következtetni, gyakorlatilag a malignitást a metastasisok jelenléte, illetve az érbetörés igazolja csak. Citológiai képükre jellegzetes a monoton, sejtdús kenet, melyben nagy plazmasejtekre emlékeztető tumorsejtek azonosithatóak, széles granularis jellegü eosinophil cytoplasmával, excentrikus maggal, melyben néhány apró nucleolus is megfigyelhető. A daganatsejtek acinaris, tubularis, papillaris struktúrákat egyaránt alkothatnak.

A malignus tumorok között  a leggyakoribb a ductalis eredetü  adenocarcinoma, mely a pancreas malignus tumorainak közel 90 %-a. Ezen belül megkülönböztetünk óriássejtes carcinomát, adenosquamosus  carcinomát, microadenocarcinomát, mucinosus carcinomát.. A magasan differenciált daganatok citológiai képére a változóan polymorph, ductalis jellegü normál ductus sejteknél némileg nagyobb daganatsejtek jellemzőek, melyek általában normál ductushámsejtek lépesmézszerü elrendeződéséhez képest szabálytalan csoportokba rendeződnek, a sejtmag egyenetlen lefutású, gyrificalt, általában egy-két kisebb nagyobb nucleolus is megfigyelhető, valamint gyakoriak az osztódó formák.

Az alacsonyan differenciált ductális carcinómák kifejezetten polimorph daganatok, gyakoriak a bizarr, otromba daganatsejtek, differenciáldiagnosztikai problémát nem jelentenek.

A ductalis  eredetü adenocarcinomák elkülönitése a mucinosus cystadenocarcinomáktól fontos, mivel  ez utóbbiak prognózisa jóval kedvezőbb, mivel ezek általában körülirtabbak, perineuralis terjedést ritkán mutatnak, viszonylag jól behatárolható a resectio szükséges szintje.

A mucinosus cystadenocarcinomákra szintén a nagy mennyiségü nyák jelenléte jellemző, valamint az általában mérsékelten polymorph köb- illetve hengerhám jellegü daganatsejtek megjelenése, melyekben a magszerkezet szabálytalan, nucleolusok, osztódó alakok szintén megfigyelhetőek. Igen fontos differenciál diagnosztikai probléma a jól differenciált adenocarcinomák illetve mucinosus cystadenocarcinomák szempontjából az intraductalis hámelváltozások, melyek malignus tumor gyanuját kelthetik, ilyenek az intraductalis mucinosus metaplasia, intraductalis papillaris hyperplasia, illetve a dysplasiák különböző vállfajai.( Panin ) Ezek eldifferenciálása valódi invasiv  tumoroktól a klinikai adatok nélkül gyakorlatilag lehetetlen csupán a citológiai képre hagyatkozva, ezzel együtt is gyakran ezeket az elváltozásokat túlértékelik. Itt jegyzendő meg, hogy mig egy emlő elváltozás esetében a malignitás gyanúja csupán egy csomó próba excisióját vonja maga után, addig az intraoperativ pancreas aspirációs citológia esetében a malignitás gyanuját felvetni egyenlő esetleg a total pancreatectomiával, ami gyógyszeres kezelés nélkül az élettel összeegyeztethetetlen állapotot hoz létre.

A malignus szigetsejtes tumoroknál utalunk a benignus hasonló eredetű tumoroknál leirtakra. A citológiai kép gyakorlatilag azonos velük, csupán a sejt morfológiára támaszkodva a dignitás nem dönthető el, gyakorlatilag a metastasis illetve az érbetörés, tok infiltratio, illetve környező szervek érintettsége nyújt támpontot a dignitás megítélésében, ami természetesen a cytologiai preparátumokból nem ítélhető meg.

Külön említést érdemel az úgynevezett  szolid és papillaris pancreas neoplasia, mely fiatal nők általában véletlenszerüen felfedezett megbetegedése, mely cysticus és szolid részleteket egyaránt tartalmaz. A szolid részletek gyakran papillaris struktúrákba rendeződnek. A daganat alacsony malignitású,  őssejt eredetűnek gondolják. Kicsiny monomorph sejtek alkotják, melyek hyalinos tengelyű fibrovasculáris tengelyeken helyezkednek el. Citológiai képére a monomorph sejtek alkotta papilláris struktúrák a jellemzőek, a háttérben nincs nyák, histiocyták azonban gyakran jelen vannak. A sejtek hasonlóak szigetsejtes tumorokéihoz, a mag azonban centrális, teljesen monomorph, kétmagvú alakok általában nincsenek, a papilláris jelleg szembeötlő. Mivel alacsony malignitásu tumorról van szó, a sebészi beavatkozás általában kurativ, szórványosan emlitenek metastatizáló eseteket.

Az acinussejtes carcinoma igen ritka malignus tumorféleség, mely gyakran jár együtt enzimopathiával, a környezetben illetve távolabbi területeken is zsirnecrosisok jöhetnek létre, de az irodalmi adatok szerint ezek a ritkább esetek. Acinussejtekre emlékeztető mérsékelten polymorph daganatsejtekből épül fel, melyek acinusszerü struktúrákba rendeződnek, elektromikroszkópos vizsgálattal  inhomogén granulumok mutathatóak ki bennük, prognózisa azonos a ductalis adenocarcinomával. A magasan differenciált tumorok cytológiai képe normál acinusokra emlékeztet, az alacsonyan differenciáltak malignitása nem kérdéses, acináris eredetre utal a bőséges, granuláris jellegű cytoplasma.

A lágyrésztumorok, illetve malignus lymphomák előfordulása gyakorlatilag megegyező az egyéb régiókban tapasztaltakéval, citológiai megjelenésük is azonos.

Metastasisok nem ritkák a hasnyálmirigyben, veserák, tüdőrák, gyomortumor a leggyakoribb.

2018-03-08T15:12:48+00:00