A nyirokcsomók aspirációs citológiája

A nyirokcsomó biopsiák indicatioja

1. Megnagyobbodott nyirokcsomók korábban egészséges személyben, amennyiben acut infectio egyértelműen nem magyarázza a tüneteket

2. Malignus tumor staging beosztása

3. Malignus tumor kezelésének nyomon követése

4. Sejtes elemek vétele speciális vizsgálatokhoz

Megjegyzés:

A nyirokcsomók aspiratumából lehetséges elektronmikroszkópos vizsgálatra preparatumot készíteni, immunológiai vizsgálatokra alkalmas a kenet, valamint cytogenetikai analízisre.

Az alkalmazott festési eljárások a vizsgáló szokásaitól, gyakorlatától függnek, általában MGG festést, Papanikolau festést, valamint HE festést alkalmaznak. A HE és a Papanikolau festés kitűnően alkalmas a magszerkezet vizsgálatára, a May-Grünwald Giemsa a cytoplasma részleteit emeli ki. A nyirokcsomó aspiratum kikenésénél különösen óvatosan kell eljárni, nagyon sérülékenyek a nyiroksejtek, ill. a nyirok eredetű daganatsejtek.

A nyirokcsomó keneteinek mikroszkopos vizsgálata:

Fő szempont a sejtes összetétel, fontos megitélni, hogy vegyes sejtpopulatioval állunk szemben, vagy monoton sejtkép figyelhető meg. Amennyiben monoton sejtkép van, vagy egy sejtclon dominál, annak megállapítása igen fontos, hogy kicsiny sejtek, vagy nagy sejtek alkotják a monoton sejtpopulatiót.

Látunk-e epitheloid sejteket, ezek egyesével, vagy granulomaszerű képződményekben figyelhetőek meg. Endothel sejtek jelenlétének megitélése fontos. Macrophagok, fagocytosis, “tingible body“-k jelenléte általában reaktiv folyamatra jellemző. A háttér vizsgálatánál igen fontos a necrosis, ill. esetleges mucinszerű anyag jelenlétének vizsgálata. Nagyobb nagyítással vizsgáljuk a magszerkezetet, egyenletes maghártya, irregularis, esetleg lobulalt bizarr sejtek jelenléte. A maghártya hasadt, nem hasadt, lobulalt, gyrificalt lehet. A chromatin állomány lehet finom granularis, irregularisan granularis, egyenletesen, vagy egyenetlenül szétoszlott. A nucleolus kicsiny, vagy nagy lehet, egy vagy több, az elhelyezkedése is fontos, pl. centralisan figyelhetőek meg immunoblastokban, centrocytákban, 2-3 nucleolus peripherian általában a centroblastokra jellemző. A cytoplasma halvány, vagy kifejezett festődésű, van-e perinuclearis udvar, vacuolumok, esetleg fagocytosis. 

A nyirokcsomók aspiratios cytologiai vizsgálatának fő kérdései: benignus, vagy malignus elváltozással állunk szemben, amennyiben benignus, milyen typusú lymphadenitis, főképp follicularis hyperplasia dominál, esetleg a sinus histiocytosis, van-e granulomatosus jellege a gyulladásnak. Amennyiben malignus elváltozásról van szó, akkor az primaer nyirokcsomó eredetű, malignus lymphoma, ezen belűl milyen típus. Ha nem lymphomáról van szó, akkor metastasis, vajon mi a metastaticus tumor primaer kiindulási helye.

A citológiai lelet:

A citológiai leletnek tartalmaznia kell a beteg klinikai adatait, esetleges labor eltéréseket, képalkotók leletének rövid összegzését, az elváltozás makroszkopos megjelenését, amennyiben szabad szemmel látható, ill. tapintható, az aspiratio körülményeit, a nyert anyag makroszkopos jellegzetességeit, részletes mikroszkopos leírást, valamint diagnózist, amennyiben exact diagnózis nem adható, úgy véleményt. A véleményben, ill. a diagnózisban  benignus elváltozások esetében a lymphadenitis, follicularis hyperplasiával, vagy sinus histiocytosissal, vagy granulomatosus lymphadenitis necrosissal, vagy necrosis nélkül szerepel. Malignus elváltozások esetében megkülönböztethetjük a Hodgkin betegséget, non Hodgkin lymphomák különböző típusait, ezek tipizálása gyakran nagyon problematikus. Próbáljuk meg megállapítani, hogy alacsony, vagy magas malignitású lymphomáról lehet-e szó. Metastasis esetében próbáljunk választ adni a primaer tumor helyére.

Általánosságban elfogadott elv, hogy citológiai lelet, diagnózis, ill. vélemény nem képezheti cytostaticus kezelés alapját. Ezért amennyiben lehetséges, a nyirokcsomó, amely az aspiratios citológiával  lymphomára gyanus, úgy az eltávolítandó. Metastasis esetében célszerű a primer tumort megtalálni egyéb klinikai vizsgálatokkal, mint automatikusan sebészileg eltávolítani a metasztatikus nyirokcsomót, hiszen legtöbbször a szövettani vizsgálat sem mond többet.

Egyes esetekben, idős, elesett beteg távoli, pl. retroperitonealis elváltozásainak esetében amennyiben a beteg élete közvetlen veszélyben van, megkezdhető a kezelés /ezek igen válogatott, ritka esetek/.

Az egyes elváltozások mikroszkopos jellemzőinek összefoglalása:

Lymphadenitisre általában vegyes lymphoid sejtpopulatio jellemző, mely gyakorlatilag megegyezik a szövettani metszetekben megszokott sejt morphologiával és összetétellel. Fontos figyelni az immunoblastok, plasmasejtek, centrocyták, centroblastok arányát, általában lymphadenitisben centroblastok jóval nagyobb arányban vannak jelen, mint centrocyták. Mitosisok nem ritkák. Folliculáris hyperplasiaban számos tingible-body észlelhető, és felszaporodnak a csíracentrum eredetű blastos alakok.. Follicularis hyperplasiával járó nem specificus lymphadenitis jóval gyakoribb gyermekekben, mint felnőttekben, rheumatoid arthritis, toxoplasmosis, AIDS részjelensége lehet, de banális vírusfertőzésekben a leggyakoribb.

Egyes esetekben a reactív nyirokcsomókban a sinus histiocytosis dominál, fontos megemlíteni, hogy a sinus histiocytosis nagyon gyakran jelentkezik tumort drainalo nyirokcsomókban. A sinus histiocytosis cytologiai képére nagy számú histiocyta jelenléte jellemző, általában kiérett lymphocyták társaságában, a csíracentrumból származó blastos alakok száma általában alacsony. Nagyszámú histiocyta figyelhető meg Rosai Dorfman betegségben, malignus histiocytosisokban, tárolási betegségekben, egyes infectiokban, főleg mycobacterialis betegségekben, Whipple betegségben, dermatopathias lymphadenopathiában.

Granulomatosus lymphadenitisek járhatnak necrosissal, ill. necrosis nélkül. A necrosis nélküli granulomatosus  lymphadenitisek leggyakrabban toxoplasmosis, Boeck sarcoidos, Crohn betegség, mononucleosis infectiosa, Whipple kór, idegentest typusú reactio, tuberculosis jellemzői.

Necrosis tuberculosisban, gombás fertőzésekben, brucellósisban, syphilisben, eosinophilgranulomában, Hodgkin kórban azonosítható. Amennyiben a necrosis mellett neutrophilek is megjelennek, úgy macskakarmolás betegség, lymphogranuloma venereum, Yersinia fertőzés gyanuja merül fel. Citológiai képére az epitheloid histiocyták jelenléte jellemző, ezek általában csoportokat alkotnak. Többmagvú óriássejtek is jelen lehetnek, ha ez necrosissal társul, úgy elsősorban tuberculosisra gondolunk, de számos egyéb oka is lehet. Tuberculosisra jellemző az epitheloid histiocyták csoportos jelenléte, Langhans sejtekkel, a háttérben elsajtosodó typusú necrosissal.

Sarcoidosisban nem elsajtosodó granulomákat figyeltünk meg, az óriássejtekben asteroid testekkel. Fentiek egyike sem specificus.

Macskakarmolás betegség általában macskakarmolást követően alakul ki, főképp axillaris nyirokcsomókban, suppuratív granulomatosus elváltozást okoz, citológiai keneteiben csillagalakú granulomatosus szövetfragmentumok láthatóak, epitheloid histiocytákkal, centralis microabscessusokkal.

Toxoplasmosisban általában a nyaki nyirokcsomók, főként a posterior cervicalis nyirokcsomók érintettek, kifejezett follicularis hyperplasia látható a kenetekben, éretlen histiocyták csoportjaival és számos monocytoid B sejttel.

Malignus lymphomák cytologiája:

Hodgkin kór:

A Hodgkin kór diagnózisához elengedhetetlen a Hodgkin  sejtek, de főképp a Sternberg-Reed sejtek jelenléte a kenetekben. A fenti sejtek általában benignus reactív jellegű háttér előtt fordulnak elő, eosinophil leukocyták gyakoriak. Fontos tudni, hogy a Sternberg-Reed sejteknek számos morphologiájú variansa van. A citológiai kép a szövettani typustól függ természetesen, kevés atípusos sejtet láttunk lymphocyta predominencias typusban és nagyon sokat lymphocyta depletioban. Ez utóbbi aspiratioja a fibrosis miatt sokszor problémás. A Sternberg-Reed sejtek átmérője átlagosan 40-70 microméter. Általában kétmagvúak, vagy lobulalt nagy maggal rendelkeznek. A jellegzetes eosinophil macronucleolust tartalmaz a sejtmag, un. tükörkép jelenség, ill. bagolyszem megjelenés. Számos benignus, ill. malignus betegségben figyelhetőek meg Sternberg-Reed sejthez hasonlatos sejtes elemek. Ezek a következőek: benignus elváltozások: mononucleosis infectiosa, postvaccinialis lymphadenitis,virusfertőzések, macskakarmolás betegség, toxoplasmosis, drog indukálta lymphadenopathia, malignus elváltozások közül elsősorban a nagysejtes non Hodgkin lymphoma, eosinophil granuloma, melanomák, sarcomák, carcinomák, főképp nasopharyngealis carcinomák sejtjei utánozhatják a Sternberg-Reed sejteket. Keneten végzett immuncytokémiai vizsgálatok döntőek lehetnek /CD 15, CD 30/.

Non Hodgkin lymphomák citológiájának vázlata:

Kissejtes lymphomák: 

Amennyiben a kenetekben monoton kissejtes lymphoid sejtpopulatio figyelhető meg, néhány nagyobb lymphoid sejttel, úgy elsősorban CLL gyanúja merül fel, ez főképp idősebb korban jelentkezik, gyakran leukaemias vérképpel.

Monoton centrocytaszerű sejtpopulatio, hasadt sejtes kis lymphoid tumorsejtek, centrocytás /köpenysejtes/ lymphoma gyanúját keltik, ezek sejtmagjai nagyobbak mint a lymphocytáké, egy kis nucleolus figyelhető meg általában, a maghártyán behúzódás látható.

Plasmasejtekre hasonlatos monoton sejtpopulatio, ill. lymphoplasmocytoid sejtek nagy %-ban való előfordulása kis számú immunoblasttal, immunocytoid, ill. plasmocytoid non Hodgkin lymphomában fordul elő.

A kis- és nagy lymphoid sejtek kevert jelenléte több non Hodgkin lymphomára jellemző. Amennyiben centrocytaszerű sejtek keverednek centroblastszerű sejtekkel, úgy centrocytás, centroblastos /folliculus csíracentrum eredetű/ lymphomára utal a cytologiai kép. Gyakran a centroblastok dominálnak, néha kizárólagosan, ezek centroblastos non Hodgkin lymphomára jellemzőek. Igen kifejezett reactív follicularis hyperplasia keltheti centroblastos, centrocytás non Hodgkin lymphoma gyanúját, általában a klinikum, illetve a kórlefolyás döntő lehet, reactív hyperplasiák általában rövid időn belűl regreidálnak. “Csillagos ég” sejtkép, kerek lymphoblastszerű atypusos lymphoid sejtek jelenléte, nagyszámú tingible body-val, ill. macrophagokkal, nagyszámú mitoticus alakkal, Burkitt, ill. Burkitt like lymphoblastos lymphomára utal. Amennyiben a megnagyobbodott nyirokcsomók keneteiben az atypusos lymphoid sejtek kifejezetten irregularis maghártyával bírnak, convulaltak, gyrificaltak, “csirkelábszerűek”, T sejtes lymphoma gyanúja merül fel első helyen, de lymphoblastos lymphoma, ill. non T non B lymphoma is mutathat hasonló cytologiai képet.

Nagysejtes lymphomák:

Kerek magvú atypusos sejtek, melyekben több középnagy nucleolus figyelhető meg a maghártya közelében, általában centroblastos lymphomára jellemző, immunoblastszerű tumorsejtek jelenléte centralisan elhelyezkedő nagy basophil nucleolussal magas malignitású NHL-re, immunoblastomára utal. Ki 1 positív anaplasticus  nagysejtes lymphomában nagyszámú, kifejezetten atípusos bizarr sejt, melyek általában egyesével helyezkednek el, de az un. sarcomatoid formában csoportokat is alkothatnak. Összetéveszthető Hodgkin kórral, elsősorban lymphocyta depletios formával.

Metastaticus daganatok:

Az egyik legfontosabb feladata a vékonytű biopsiának nyirokcsomók esetében metastasisok kimutatása, ill. a metastatizáló daganat kiindulási helyének behatárolása. A vékonytű biopsia sokkal alacsonyabb rizikójú, mint a szövettani vizsgálatra való sebészi kimetszés, kisebb az előfordulási gyakorisága localis recidiváknak, ill. tumor szórásnak.

Elszarusodó laphámrák metastasisa a leggyakoribb a nyaki regioban, fej-nyaki tumorok áttéteként, gyakori  a cysticus degeneratio, nagyon könnyű összetéveszteni inflammalódott lateralis nyaki cystával , jellemző az atípusos, részben elszarusodó laphám jellegű daganatsejtek jelenléte. A kevésbé differentialt laphámrákokat  szintén nem nehéz felismerni, általában csoportokat alkotó laphám jellegű tumorsejteket látunk, egyes esetekben nehéz adenocarcinoma áttétektől elkülöníteni.

Nasopharyngealis carcinoma:

Gyakorlatilag  nem elszarusodó laphámrák, kis- és nagysejtes variansa ismert. A sejtgazdag kenetekben dissotialt sejteket figyelhetünk meg, non Hodgkin lymphomákkal téveszthető össze, egyes sejtjei pedig Sternberg-Reed sejtekre emlékeztethetnek. Némely esetekben granulatios szövetet utánozhatnak a daganatsejt csoportok. A sejtek sérülékenyek, gyakran csupasz magokat látunk nagy számban, primaer tumort sok esetben igen nehéz megtalálni /epipharynx tumorok/.

Adenocarcinomák áttétei:

Általában nyaki, supraclavicularis és abdominalis nyirokcsomókban találkozhatunk velük, főként gyomor, tüdő, pancreas, vastagbél, gyomorrákok áttétei, a diagnózis általában könnyű. Fontos megjegyezni, hogy igen magasan differentialt adenocarcinomák, nagymennyiségű mucint termelhetnek, melyben csak igen kis számú, gyakran nagyon magasan differentialt sejtet láttunk, ez nehezítheti a diagnózist. A másik fontos megjegyzés, hogy necroticus tumorokban a necrotisalódó epithelialis sejteket nem nehéz elszarusodó laphám jellegű sejteknek véleményezni.

Kissejtes carcinoma általában könnyű diagnózis, nagyfokú necrosis, tumorsejtmagtörmelék a háttérben, kis csoportokat alkotó igen keskeny cytoplasma szegélyű, durva chromatin szerkezetű tumorsejtek, melyekben több chromocentrum azonosítható, nucleolus ritkán figyelhető meg.

A metastaticus melanoma amennyiben pigmentalt, igen könnyű diagnózis, amennyiben amelanoticus típussal találkozunk, akkor pajzsmirigy papillaris rák, neuroendocrin tumorok, ill. egyéb daganatok áttéteivel téveszthető össze. Az orsósejtes melanomák lágyrésztumorokkal keverhetőek, a nagysejtes pleiomorph tumorok áttétei esetében a malignitás kimondása könnyű, a tumor typizálása általában igen nehéz.

Leggyakoribb hibaforrások és differentialdiagnostikai problémák a nyirokcsomó biopsiák során:

Kis malignitású lymphomák megkülönböztetése reactív hyperplasiáktól.

Kis malignitású lymphomák classificatioja

Hodgkin betegség elkülönítése anaplasticus nagysejtes lymphomától.

Nagysejtes lymphoma versus nem nyirokeredetű malignoma.

A nyirokcsomón belűli elváltozás sajátosságaiból fakadó diagnosticus nehézségek:

kifejezett sclerosis, necrosis, vagy amennyiben csak a nyirokcsomó egy részletét érinti a betegség.

2018-03-08T15:04:29+00:00