Az aspirációs citodiagnosztika szerepe az emlőrák szűrésben

A biopsziát tanácsos elvégezni minden esetben, mivel a malignus tumorok egy része radiologiailag benignus megjelenésű (mucinosus , medulláris carcinomák), míg a malignusnak tűnő elváltozások néhány százalékáról is kiderül, hogy benignus (radial scar, sclerotisalo léziók).

A vékonytű-technikás eljárással végzett aspirációs citológiai vizsgálat előnye, hogy kivitelezése viszonylag egyszerű, olcsó és szövődmény nélküli. Egyszerűsége lehetővé teszi, hogy szinte azonnal, 20-30 percen belűl, akár a helyszínen is véleményt adjanak, ezáltal lerövidül a vizsgált személyt kínzó, szorongással járó várakozási idő és ez jelentősen hozzájárul a vizsgálatok nemkívánatos lélektani mellékhatásainak csökkentéséhez. Szakszerű alkalmazása sok esetben mellőzhetővé teszi a nyílt sebészi biopsziák elvégzését: ez jelentős anyagi megtakarítást is jelent.

Elvégzésének indikációját képezi minden radiológiai, ultrahangos, vagy fizikális emlővizsgálattal kórosnak ítélt, tapintható, vagy lokalizálható emlőelváltozás.

A vékonytű-technikás aspirációs mintavétel, a minta feldolgozása és sejtmorfológiai elemzése egyaránt igényel klinikai készségeket, valamint patológiai jártasságot.

Mintavétel: ki végezze?

A módszert – legalábbis Magyarországon – patológusok honosították meg, ezért a mintavétel is sokáig a patológusok kiváltságának számított. Elterjedésével azonban a radiológusok egyre inkább igényt formáltak a mintavételre. Mindmáig gyakran felmerül a kérdés: ki végezze a mintavételt ?

Az ajánlott eljárás a következő:

– tapintással lokalizálható emlőelváltozásból – ha jó tapintási készséggel és kellő gyakorlattal rendelkezik – akár a citopatológus, akár a radiológus elvégezheti. Ha a mintavételt és a citológiai értékelést nem ugyanaz a személy végzi, mind a szóbeli, mind az írásbeli információ-átadás fontossága megnő.

– nem tapintható elváltozások  esetében – ezek a szűrővizsgálatok kiterjesztésével mind gyakoribbak – a szűrési mammográfiával kimutatott elváltozást képalkotó eljárás (ultrahang, rács, sztereotaxiás célzás) alkalmazásával lokalizálni kell. Ehhez a radiológus közreműködése mindenképpen szükséges, ezért ajánlatos, hogy az így „vezérelt mintavételt” maga a radiológus végezze. Nem minden mammográfus szakorvos rendelkezik készséggel, ill. késztetéssel a biopsziák elvégzésére, ezekben az esetekben a citopatológus természetszerűleg végezheti a biopsziát, bár kétségtelenül egyszerűbb és olcsóbb eljárás, ha az UH vizsgálattal egy űlésben maga a radiológus veszi a mintát. A maximálisan elfogadható értékelhetetlen /C1/ kenetek aránya nem haladhatja meg a 15 %-ot, optimális esetben ez akár 5 % alá is szorítható. Ezzel ellentétben gyakran találkozunk 30-40 %-os C1 aránnyal, gyakorlatlanabb vizsgálók esetén. Igen fontos a cytologiai eredmények összevetése a végleges szövettani eredményekkel, ugyanis a citológia minőségellenőrző vizsgálata főképp a szövettan, a benignus esetek egy részénél a klinikai követés.

A legtöbb team-nél a kezdeti időkben a citopatológus jelenléte kívánatos, mert elősegíti az azonnali információ-közlést a vett minta használhatóságáról, elváltozás jó- vagy rosszindulatúságáról, és így a sebész pontos tájékoztatását is. Idő (és a beteg számára szorongás, aggodalom) takarítható meg, mert a mintavétel – szükség esetén – azonnal megismételhető.

A mintavétel technikája, kenetkészítés, fixálás és festés

A vékonytűvel végzett aspiráció érzéstelenítés nélkül végezhető. A mintavételt aspirációs pisztollyal (Magyarországon a CAMECO gyár terméke terjedt el) egyszer használatos gumiperemes 10-20 ml-es fecskendővel, vékony, 0,7-0,8 mm átmérőjű tűvel végzik: a tű mérete nem befolyásolja a nyert minta sejt-tartalmát: a vastagabb tű növelheti a szövődmények, pl. hematoma, előfordulását. Ha a csomó tapintható, az egyik kéz hüvelyk-középső-mutató ujjával fixálják. A beszúrás után szívóhatást létesítenek: folyamatos szívással, több irányba, előre-hátra mozgatott tűvel jó minőségű minta nyerhető. A szívóhatást még akkor megszüntetik, amikor a tű vége még a csomóban van.

Nem tapintható elváltozásokból képalkotók, ultrahang, vagy sztereotaxiás intervenció útján röntgen segítségével végzett lokalizálás útján végzik a mintavételt.

A nyert anyagot tárgylemezre egy pontra kifújják, majd csiszolt szélű tárgylemezzel – lehetőleg a sejtek roncsolása nélkül – az anyag mennyiségétől függően egy vagy több tárgylemezre szélesztik. Ha szabad szemmel vizsgálva a minta sejtszegénynek tűnik, ajánlott újabb punkciót végezni. Fontos a tárgylemezeket azonosító jelzéssel (név, több helyről vett minta esetén a mintavétel helye) ellátni. A kenet készítésénél fontos megjegyezni, hogy a hematológiai gyakorlatban alkalmazott eljárás, amikor a két tárgylemezt egymásra fektetik, és így készítik a keneteket, kerülendő, mivel a két tárgylemez igen szoros összetapadása miatt az ily módon készült kenetekben a sejtes elemek igen nagy mértékű arteficialis károsodást szenvednek. A megfelelő eljárás az, hogy a tárgylemez szélével a kenőlemezt nem teljesen ráfektetve a kenetet tartalmazó kenetre, kissé visszafogottan készül a kenet, így nem roncsolódnak a sejtek. Ajánlatos az un. mattírozott tárgylemezt, vagy superfrost tárgylemezt alkalmazni, mely grafit ceruzával egyértelműen és jól jelölhető, ellentétben a nem mattírozott tárgylemezeknél használatos karcolásos módszer.

A May-Grünwald festéshez a keneteket nem szabad fixálni, azokat a levegőn be kell szárítani, míg Papanicolaou, ill. haematoxilin eosin festéshez a tárgylemezeket azonnal nedvesen kell fixálni, így érhető el a magszerkezet optimális festődése.

A tárgylemezeket azonnal, minimum 15 percre fixálóba helyezik. Fixálásra 96 %-os alkohol (metanol), vagy éter és alkohol 1:1 arányú keveréke használatos. A fixálással kapcsolatosan megjegyzendő, hogy nagy volumenű vizsgálat esetén egyszerűbb és azonos hatásfokú az un. spray fixáló használata, mellyel egyszerűen lefújva a keneteket, kiváló festődés érhető el.

A citológiai laboratóriumba a fixált sejteket tartalmazó kenetek a kérőlappal együtt érkeznek.

A citológiai minta értékelése

Az aspirációval nyert minta sejtmorfológiai elemzése és véleményezése cito-patológiai szakértelmet igényel: a citológiai és kórszövettani diagnosztika gyakorlata egymástól nem választható el.

A sejtvizsgálat elsőrendű célja azt véleményezni (eldönteni, ha lehet), hogy a látott sejtek jó- vagy rosszindulatú elváltozásból származnak-e? Másodsorban, ha erre a sejtkép lehetőséget ad, a sejtvizsgálat a rosszindulatú daganat típusát, esetleg invazív jellegét is valószínűsítheti (az utóbbit azonban biztonsággal nem zárhatja ki!).

A leletező citológusnak a személyazonosításra alkalmas adatokon kívül szüksége van klinikai információkra, un.

– a fizikális státus,

– mammográfiás és ultrahangos vizsgálat lelete, amely nyilatkozik az elváltozás méreteiről, elhelyezkedéséről, és arról is, hogy egy vagy többgócú-e a látott elváltozás, illetve a mikrokalcifikátumok jellegéről

– a radiológus véleményére (felfedezett elváltozás szolid, vagy csillag alakú jó- vagy rosszindulatú folyamat gyanúját kelti) és a kódokat

– mammográfiás és ultrahangos vizsgálat alapján alkotott vélemény, amely nyilatkozik az elváltozás méreteiről, elhelyezkedéséről, és arról is, hogy egy vagy többgócú-e a látott elváltozás. Ezeket a Vizsgálati Kérőlap tartalmazza.

A leletek csoportosítása: az osztályozás

A mammográfiás szűrésből származó esetekben a véleményezőnek nyilatkoznia kell arról, hogy a sejtkép a látott röntgenmorfológiai eltéréssel összhangban van-e vagy sem. A leletek könnyen kódolható osztályozása előmozdítja a „közös nyelv” használatát, bár az alábbi kódolás a számítógépes adatfeldolgozás megkönnyítésére került bevezetésére és nem helyettesítheti a szöveges véleményt, főképp a nem egyértelmű eseteknél.

C/1: nem diagnosztikus értékű, azaz a citológiai kép a radiológiai véleményt nem támasztja alá.

Ezen definíció alapján akár sejtmentes kenet is lehet informatív, pld. ha a radiológus heget véleményez, ebből nyilván sejtes elemeket  aspirációs mintavétellel nem lehet nyerni, tehát a sejtmentesség alátámasztja a véleményt. Ilyen indirekt jelek alapján véleményt mondani természetesen csak igen összeszokott team tagjaként lehet és szabad, és tanácsos bizonyos idő elteltével ismételten meggyőződni a vélemény helytálóságáról.

C/2: benignus lelet, azaz a sejtek – a radiológiai véleménnyel megegyezően – fibroadenomából, cisztából egyéb jóindulatú elváltozásból származhatnak.

C/3: atípusos hámproliferációra utaló sejtkép atypusos epiteliózisra utaló sejtkép, bármely radiológiai lelet mellett. (A C/3-as nem jelent rosszindulatúság melletti állásfoglalást!). Ezen vélemény mindig további vizsgálatot indikál, gyakorlatunkban radiológiailag benignus elváltozásoknál atípusos epitheliozis esetén néhány menstruációs ciklust követően közvetlenül a menstruáció után megismételjük a mintavételt, radiológiailag gyanús elváltozásoknál ismétlést vagy core biosziát javaslunk

C/4: nagy valószínűséggel rosszindulatú daganatból származó sejtcsoportok láthatók, nekrózissal vagy nekrózis nélkül, azaz a radiomorfológiai képpel egyezően in situ rákot (DCIS) valószínűsít.

Általában a radiológiailag malignitásra gyanús elváltozásokból származó igen kisszámú, vagy károsodott sejtek alapján is ez a kód alkalmazható, amennyiben malignitás definitiv nem mondható ki.

C/5: biztosan rosszindulatú:  sejtdús kenetben sok, egyértelmű daganatsejtek, sejtcsoportok láthatók, amelyek invazív rák mellett szólnak.Megjegyzendő, hogy az invazivitásra elsősorban a radiológiai jelek alapján (tumortest) lehet következtetni, bár egyes citomorphologiai jelek is segítséget adhatnak.

A citológiai lelet

– A kódolásra alkalmas besorolás mellett a lelet tartalmazza a radiológiai lelet összefoglalását (méret, elhelyezkedés, többgócúság), valamint a véleményező orvosok nevét,

– értelemszerű szöveges leírást ad, amelyben a háttérelemekre, daganat esetén a differenciáltság fokára (az un. nuclearis grade) is van utalás,

– véleményt mond a sejtkép és a röntgenmorfológiai eltérések vélhető viszonyáról: ha a sejtkép nem tartalmazza a radiomorfológiai lelet alapján elvárható elemeket, magyarázatot ad az eltérés valószínű okáról. A citopatológusnak természetesen a klinikai adatok ismeretében lehetőleg meg kell kisérelni az adott elváltozás szövettani szintű behatárolását, úgysmint benignus elváltozások közül felismerhető a fibroadenoma, ill. ezzel rokon elváltozások, a juvenilis fibroadenoma, óriás fibroadenoma, lactatios adenoma, phylloid tumorok, esetenként a radial-scar, ill. sclerotisalo adenosis. Malignus emlőtumorok esetében elvárható a tumor subtipusának felismerése, ugysmint a ductalis carcinoma, lobularis carcinoma, valamint medullaris carcinoma, mucinosus carcinoma. A citológiai vizsgálat alátámaszthatja a képalkotók által in situ carcinomára gyanús elváltozás diagnózisát is, némi különbség van az in situ és az invasív carcinomák citologiai képe között. Megjegyezzük, hogy a daganatok pontos tipizálása nem a citológiai vizsgálat feladata, de amennyiben a vizsgáló képes a tipizálásra, az elősegítheti a műtét megtervezését. A malignus tumoroknál a nuclearis gradeing megadása szintén fontos esetleges műtétet megelőző neoadjuvans terápia megtervezése végett.

A vizsgált citológiai minta akkor ítélhető megfelelőnek, ha a jól szélesztett, jól fixált és festett sejtes anyagot tartalmaz, és a sejtkép következtetni enged az elváltozás biológiai természetére (jó-, vagy rosszindulatúság). Korlátozott értékű, ha nem felel meg a minőség technikai kívánalmainak, vagy nem ad magyarázatot a radiológiai elváltozás mibenlétéről.

A citológiai lelet értéke

A szűrési mammográfiával kimutatott, különösen a kis, nem tapintható elváltozások diagnosztikájában a citológusra nagy felelősség hárul. Határozott véleményalkotásra kényszeríti a csapatmunka: a citológusnak fel kell készülnie a radiológus és sebész kérdésfeltevéseire, akik sok esetben várnak iránymutatást a citológiai véleménytől. A citológiai leletnek döntő befolyása lehet a beteg sorsát meghatározó terápiás döntésre.

A citológiai vizsgálat eredménye a fizikális, mammográfiás és ultrahangos vizsgálatok eredményével együtt vezet el a preoparatív diagnózishoz, éspedig:

– a pozitív citológiai lelet diagnosztikus értékű, ha a mammográfiás és ultrahangos lelettel egybehangzó.

– a pozitív citológiai lelet – ha hiányoznak a rosszindulatúság radiológiai és klinikai jelei -általában önmagában műtétet nem indokolhat: ilyenkor core biopszia, vagy nyílt sebészi biopsia elvégzése segíthet a döntésben.

– ha a citológiai lelet negatív, ámde a mammográfiás, ultrahangos lelet és a klinikai tapintásos vizsgálat emlőrák mellett szól, a mintavételt ajánlatos megismételni, illetve core biopsziát végezni

A módszer megbízhatósága

A citológiai vizsgálatok értékelésében a módszer alkalmasságának szokásos mutatóit (érzékenység, fajlagosság, jósló értékek) alkalmazzák, a nemzetközi gyakorlatban azonban – a szokásostól eltérően – az érzékenységnek két különböző mértékét különítik el: az abszolút és a komplett szenzitivitást.  Abszolút érzékenység csak a citológiai vizsgálattal C/5-nek, a komplett érzékenység a C/3, C/4 és C/5-nek minősített esetek veszi számításba a szenzitivitás meghatározásánál.

Gyakorlott kezekben – a citológiai és szövettani leletek egybevetése alapján megítélve – a módszer diagnosztikus pontossága 90-95 % körüli.

A tévesen negatív leletek leggyakoribb oka az, hogy az aspiráció során nem kerül, vagy nem megfelelő helyről kerül sejtes anyag a mintába. Tévedés egyik lehetséges forrása, hogy egyes magasan differenciált daganatok szerkezete és sejtjei megtévesztésig hasonlóak lehetnek az alapszövet szöveti szerkezetére és sejtjeire. Más esetben a daganat kötőszövetes átalakulása a téves értelmezés oka. Véleménykülönbségek vannak az un. „radial scar” és az atípusos epiteliózis megítélésében, valamint abban is, hogy lehet-e, szabad-e citológiai vélemény alapján DCIS-t  kimondani, ezen belül utalni a rosszindulatúság fokára (low  és high grade). A differenciáldiagnoszikai nehézségek tekintetében szakkönyvekre utalunk.

Core biopsia

Vastag tűvel végzett, zárt biopszia egy olyan formája, amellyel az emlőbeli elváltozásból mintegy 2×10-22 mm méretű szövethengert nyernek szövettani feldolgozás és véleményezés céljára. Többlete a citológiához mérten, hogy szerkezeti információval is szolgál, ami az invazivitás igazolása fontos, kizárására azonban önmagában elégtelen. Elvben tehát többet nyújt a citológiánál, de kevesebbet a sebészi  biopsziával nyert szövetmintánál.

Alkalmazását korlátozza, hogy szemben az „atraumatikus” vékonytű-technikával, csak érzéstelenítés mellett alkalmazható „invazív”-eljárás.

Ma már számos esetben elengedhetetlen az emlőelváltozások vastagtű biopsziája, molekuláris patológiai vizsgálatok ezeken a mintákon megbízhatóbban alkalmazhatóak

Javallatok, ellenjavallatok

 core biopszia inkább, mint vékonytű-technikás aspirációs citológia elvégzése indokolt,

– képalkotókkal jóindulatúnak látszó kerek, tömött képletek esetén, amelyek mögött többnyire sejtszegény képződmény, például fibroadenoma áll egyesek a core biopsiát részesítik előnyben, bár tapasztalatunk szerint a fibroadenomák kiválóan diagnosztizálhatók vékonytű biopsiával is, ezért véleményünk szerint a core biopsia végzése ilyen esetekben csak akkor végzendő, ha a citologia nem informatív, vagy felmerül atipusos epitheliosis gyanúja. Első lépésként elvégezhető a vékonytű biopsia diffus meszesedések, ill. microcalcificatiok esetében is, hiszen a klinikai képpel egybehangzóan DCIS-t  véleményez a citopatológus, úgy azzal a további műtéti beavatkozás indikációja fennáll. Ilyen esetekben a core biopsia sem vezet általában többre, hiszen egy nagy kiterjedésű DCIS-en belűl kialakult microinvasio eltalálásának valószínűsége igen csekély,

– traumás eredetű zsírnecrózis gyanúja esetén.

Akár core biopszia, akár vékonytű-aspiráció alkalmazható, ha

– a mammográfiás kép típusos, rosszindulatúságra utaló kalcifikációt mutat a hozzá társuló „daganat-massza” nélkül: daganatsejteket mindkettő képes kimutatni, invázió kizárására viszont mindkettő alkalmatlan,

– ha a mammográfiás kép csillag alakú, nyúlványos, invazívnak tűnő elváltozást mutat,

Mellőzése ajánlatos továbbá, ha az elkülönülő diagnosztikai nehézség abból adódik, hogy a

– mikrokalcifikáció az egyetlen mammográfiás jel (ilyenkor a nyílt biopsziát nem lehet mellőzni), valamint,

– a „radial-scar” jelenség tisztázásában is.