Az aspirációs citológia szerepe a daganat terápiában

A diagnosztikus célból végzett beavatkozás is lehet az egyszerű szűrővizsgálatokhoz hasonlóan nem invasiv módszer, pl. kefebiopsia a gyanús elváltozást mutató cervixről, vagy endoscopos kefebiopsia a nyelőcső fekélyes elváltozásából, de tumorgyanús elváltozások esetében egyre gyakrabban és egyre megbízhatóbb eredménnyel alkalmazzuk az ugynevezett aspirációs citológiai vizsgálatot, mely gyakorlatilag bármely szerv körülírt elváltozása esetében meghatározza az esetleges későbbi beavatkozást, a sebészi eltávolítás módját, nagyságát és amennyiben szükséges az ezt követő onkológiai kezelést. Fentiekből adódóan az aspirációs citológiai vizsgálat rosszindulatú daganat esetében mintegy megelőzi a szövettani vizsgálatot, hiszen manapság gyakran a képalkotók mellett a citológiai vizsgálat az első lépcső a kórismézésben.

Az általánosan elfogadott megegyezés szerint sugár- és kemoterápia nem kezdhető meg szövettani diagnózis nélkül, ezzel általánosságban egyet is lehet érteni, azonban számos olyan betegség kezelhető ma már sikerrel vagy hosszabbítható meg a beteg élete, melyre korábban esély sem volt, pl. a pancreas endocrin malignus tumorai, gastrointestinalis stromalis tumorok, kissejtes tüdőrák, és még sorolhatnánk. Fenti daganatok közös jellemzője sokszor, hogy szövettani mintához igen nehéz jutni, főleg leromlott, idősebb betegekben, vagy inoperabilis esetekben, ahol a sebészi beavatkozás túl kockázatos lenne, terápiás értéke kérdéses lenne és vastagtű biopsia sem jön szóba annak magas szövődményi rátája miatt. Ilyen esetekben egyre inkább elfogadott a citológiai alapon nyugvó terápia, főleg annak ismeretében, hogy egy citológiai preparatumon úgysmint magán a keneten, de akár az aspirátumon is számos kiegészítő vizsgálat elvégezhető sokszor kevésbé körülményesen, mint egy szövettani mintán. Jelen fejezetben tulajdonképpen ezekről a metodikákról szeretnénk rövid összefoglalást adni, hiszen az általános citológia elmélete és gyakorlata leginkább a citológusokra tartozik, viszont a modern módszerekkel kiegészített vizsgáló eljárások hasznossága és értékei elsősorban a felhasználót, azaz az onkológust érdekelhetik. Ezek a vizsgálatok már nem kizárólag a citológia körébe tartoznak, azaz nem citopatológusok végzik, hanem a nagyobb centrumokban megtalálható molekuláris biológiai illetve patológiai képzettséggel rendelkező biológusok, patológusok. Fontos hangsúlyozni ezek a technikák nemcsak a primer diagnosztikában használatosak, sokkal inkább ismert daganatos betegek esetleges recidivájának meghatározásában, residualis tumor kimutatására, esetleg olyan esetekben, ahol a primer tumor szövettani anyaga nem elérhető, vagy az adott vizsgáló módszer, pl.: PCR nem müködik paraffinos blokkon. Ilyen esetekben a betegből nyert friss anyag sokkal használhatóbb lehet, mint az arhivált szövettani preparatum.

Különböző vizsgáló módszerek:

Gyakorlatilag minden olyan vizsgálat elvégezhető a vékonytű biopsia során nyert anyagon, mely szövettani mintán, esetenként egyszerűbben is, hiszen itt általában tiszta tumorsejt populatio áll rendelkezésünkre, nem kell már körülményes emésztési eljárásokkal szöveti környezetükből, azaz a stromából kinyerni az egyes tumorsejteket.

A gyakorlatban használt kiegészítő metodikák, melyek befolyásolhatják a diagnózist, illetve meghatározhatják a későbbi terápiát a következőek:

a flow cytometria, a képanalízis, az immunocitokémiai vizsgálatok és a molekuláris patológiai eljárások.

Immuncitokémiai vizsgálatok során valamely sejt vagy tumorsejt által termelt általában fehérje természetű antigén kimutatását értjük, az adott antigén ellen létrehozott specifikus antitest segítségével, ez a módszer azonos az immunhisztokémiai vizsgálattal, ez esetben azonban keneten történik a reakció. Az eljárás lényege, hogy gyors és olcsó, hátránya, hogy gyakran sok reakció elvégzése szükséges a tumor típusának behatárolására, ehhez azonban nem mindig áll rendelkezésünkre megfelelő mennyiségű kenet.

Flow /áramoltatásos/ cytometria és képanalízis során meghatározható a klonalitás, a ploiditás, egyes immuncitokémiai reakciók intenzitása mérhető, meghatározható a DNS tartalom

Molekuláris patológiai módszereknek nevezzük azokat a vizsgálatokat, ahol a sejt DNS vagy RNS eltéréseit vizsgáljuk, ezek segítségével a fenotípus mellett a genotípus is meghatározható, esetleges gén átrendeződés, kromoszóma deléciók, onkogének azonosíthatóak, illetve kórokozók jelenléte kimutatható. Ezek a technikák a következőek: southern blot hybridizáció, in situ hybridizáció, polymerase chain reakció / PCR/, fluorescens in situ hybridizáció /FISH/.

Rövid ismertetés:

A harmadik részben néhány szerv esetében szeretnénk példákkal szolgálni a fentebb említett kiegészítő metodikák hasznosságát.

• Emlő: Viszonylag könnyen nyerhető megfelelő mennyiségű aspirátum a különböző kiegészítő vizsgálatokra, melyek egy része általában diagnosztikus értékű, más részük azonban prognosztikus célt szolgál. Az emlőnél van talán legnagyobb jelentősége a prognosztikus célból végzett flow cytometriás vizsgálatoknak, százával jelentek meg cikkek, melyek gyakran egymásnak ellentmondó eredményről szolgáltak fentiekről, de abban általában egyetértenek, hogy a ploiditás és az S-fázis fractio vizsgálata igen fontos prognosztikus értékkel bír. Bár 99 %-a az aneuploid aspirátumoknak carcinomának felelnek meg, tudnunk kell arról, hogy a carcinomák közel fele azonban diploid, tehát a diploiditás nem jelenti azt, hogy benignus laesioval állunk szemben. Az S-fázisban levő tumorsejtek aránya jobban meghatározható flow cytometriás módszerekkel, mint például immunocytokémiai  vizsgálatok során Ki-67 vizsgálattal. Az immunocytokémiai vizsgálatok költsége azonban  jóval kisebb, ezért inkább ez használatos a proliferatio szintjének meghatározására. Flow cytometriás vizsgálatokkal inoperabilis állapotban levő betegeknél a preoperativ kemoterápia hatásossága lemérhető, illetve meghatározható a multidrug  MDR1 gén expressioja, mely az adjuváns kemoterápia tervezését segítheti elő. Ezáltal a flow cytometriának limitált használhatósága van, elsősorban a sebészi eltávolítást követő szövettani anyagon végzett vizsgálatok határozzák meg a kezelést.
• Képanalízis: Emlő esetében leggyakrabban a képanalízis az immunocitokémiai vizsgálattal kimutatható oestrogen és progesteron receptor tartalom mérésére szolgál, meghatározhatja a preoperatív kezelést és az eredmények összefüggést mutatnak a túléléssel egyes tanulmányok szerint.
• Immunocitokémiai vizsgálatok: Elsődleges szerepe van a diagnosztikában az emlő metastaticus tumorainak meghatározásában, illetve ritka emlőtumorok hisztogenezisének behatárolásában. Szokványos morfológiájú emlőcarcinomák differenciál diagnosztikájában azonban gyakorlatilag nem játszik szerepet, annál inkább az igazolt emlő tumorok prognózisának meghatározásában, melyek közül leggyakrabban használt a P-53 fehérje kimutatása, a Ki-67 proliferatios marker meghatározása, valamint oestrogen és progesteron receptor status megállapítása. A C-Erb2  (HER-2) overexpressio is meghatározható, ERBB2 onkogén amplifikációjának kimutatása FISH technikával elfogadott bár PCR technikával, illetve in situ hibridizációs módszerekkel is végezhető, és aspirátumon könnyebben kivitelezhető, mint szövettani anyagon.
• Az in situ hibridizáció használható numerikus kromoszóma abberációk  kimutatására. A real time PCR metodikák a multidrug rezisztencia gén kimutatását szolgálják, amely a kemoterápiát meghatározhatja, illetve a P-53 mutáció igazolására is használható.

Nyirokcsomók: Nyirokcsomók aspirációs citológiai vizsgálatának esetében a fenti kiegészítő technikáknak nagy szerepe lehet, amennyiben valamilyen okból a nyirokcsomó nem távolítható el szövettani vizsgálatra, illetve biztonsággal az aspirátumból nem dönthető el hogy csupán reaktív elváltozásról, vagy esetleg alacsony malignitású lymphomáról van szó. Mindkét esetben kiegészítő vizsgálatként használhatóak flow cytometriás, immunocitokémiai és molekuláris diagnosztikus eljárások. Ezek hasznossága talán leginkább a lymphomák esetében szembetűnő.

• Flow cytometria: Igen jól használható a felszíni marker meghatározásban lymphomák illetve nyirokcsomó elváltozások esetében. Könnyűlánc flow cytometria  önmagában is elégséges lehet a lymphoma diagnózisához, az aneuploidia vizsgálata 40 %-ában a high grade lymphomákban pozitív, de szinte soha az alacsony malignitásu tumorokban, ezért az aneuploiditás nem alkalmas alacsony malignitásu lymphomák és benignus elváltozások elhatárolására.
• A sejtproliferatio meghatározása S-fázis vizsgálattal plusz adattal szolgálhat, amennyiben ezt immunofenotipus vizsgálattal is kiegészítjük, úgy a vizsgáló eljárások eredménye együttesen megbízhatóbb.
• Immunocitokémiai vizsgálatok: Nyirokcsomók esetében főkép metastaticus tumorok igazolására szolgálnak, amennyiben a páciensnek ismert primer tumora van, úgy célzott immuncitokémiai vizsgálattal ennek metastasisa igazolható vagy kizárható, illetve nem ismert primer daganat esetében behatárolható a primer daganat localisatioja. Ehhez leggyakrabban cytokeratin, vimentin, HMB-45, S-100, különböző mesenchymalis markerek használatosak. Thyreoglobulin, PSA, endocrin markerek használata ritkábban fordul elő, általában második lépcsőben. A primer lymphoproliferativ betegségek esetében nagyfokú segítséget nyújthatnak az immunocytokémiai vizsgálatok, elsősorban a B és T sejt, CD20, CD45 RO antitestek használatosak, illetve BCL2, CD30, CD3, CD5 antitestek lehetnek segítségünkre a lymphoma diagnózisában kiegészítve proliferatios markerekkel, illetve könnyűlánc ellenes antitestekkel.
• A molekuláris diagnosztikus vizsgálatok a leghatékonyabbak nyirokcsomók aspirátumának vizsgálata esetében, elsősorban PCR vizsgálatok, immunglobulin, T és B sejt receptor gének irányában használatosak, illetve nehézlánc átrendeződés vizsgálatra. A T sejt receptor beta- gamma lánc átrendeződés  malignus  folyamat jele általában. A follicularis lymphomák diagnosztikájában BCL2 átrendeződés figyelhető meg, mely PCR vizsgálattal kimutatható. Ritka lymphomák esetében, amennyiben gondolunk rájuk részleges translocatiok vizsgálata informatív lehet, T/;14/ translocatio Burkitt lymphomára jellegzetes, a T/2;5/ translocatio anaplasztikus nagysejtes lymphomákra jellemző, T/11;14/ pedig a köpenyzóna lymphomákban fordul elő.

Még egyszer és határozottan hangsúlyoznánk, hogy nyirokcsomók esetében az aspirációs citológiai vizsgálat során nyert anyag alapján nagy valószínűséggel nem lehet behatárolni a lymphoma pontos tipusát, így kizárólag citológiai vizsgálatra alapozva a kezelés nem kezdhető el, kizárólag azokban az esetekben, ahol a nyirokcsomó sebészi eltávolítása és szövettani vizsgálata nem kivitelezhető. Mindazonáltal ismert lymphomás betegek relapsusa esetén csupán aspirátumon végzett kiegészítő vizsgálatok befolyásolhatják a további kezelést.

A továbbiakban csak néhány példát ragadunk ki a felhasználási mód közül az egyéb szervek vonatkozásában

• Lágyrésztumorok: Egyes lágyrésztumorokra szinte teljes biztonsággal jellegzetes specificus translocatio, mely molekuláris biológiai módszerekkel, például FISH-val jól demonstrálható. Ilyenek pl.: a synovialis sarcoma kromoszóma T/X;18/, a Ewing sarcoma T/11;22/ vagy az alveolaris rhabdomyosarcoma T/2;13/ translocatioja. Ezen túlmenően a lágyrésztumorok szövettani eredetét immuncitokémiai vizsgálatokkal tudjuk behatárolni, leggyakrabban vimentin, desmin, simaizom, vagy sarcomeric actin, S-100 protein, idegi és endothel markerek használatosak.
• Májelváltozások esetében leginkább az immunocitokémiának van szerepe a metastaticus tumorok azonosításában, illetve ezek elkülönítése a primer hepatocellularis illetve cholangiocellularis carcinomától fontos, ebben a különböző molekula súlyú  cytokeratinok kimutatása játssza a fő szerepet. A molekuláris diagnosztikus módszerek közül albumin  RNS felszaporodása igazolhatja a hepatocellularis eredetet. Fontos szerepe van a PCR metodikának a hepatitis B és C vírus kimutatásában.
• Pancreas tumoroknál irodalmi adatok szerint a KRAS oncogen kimutatása PCR technikával a malignitás illetve a malignus transformatio mellett szól. Immunocitokémiai vizsgálatokkal elkülöníthetőek az exocrin és endocrin tumorok, melyek életfontosságúak a beteg kezelését illetően, hiszen az endocrin tumorok, még a malignusok is, sikerrel kezelhetőek.

Fej-nyaki tumorok, pajzsmirigy, nyálmirigy daganatok esetében igen  használati értéke  van a fentebb említett technikáknak, elsősorban ezen elváltozások lymphoproliferativ betegségeinek diagnosztikájában használhatóak kifejezett sikerrel, illetve a bárhol előforduló metastaticus tumorok azonosításában, a pajzsmirigy medulláris rákjának diagnózisában, illetve a fej-nyaki régió laphámrákjában általában jelen lévő HPV kimutatására.