A méhnyakrák szűrése: a hrHPV-vizsgálat szükséges, de nem elégséges

A méhnyak-szűrőprogramok elsődleges célja az invazív cervixkarcinóma kialakulásának megelőzése, s ezáltal a méhnyakrák okozta halálozás csökkentése. Ehhez a méhnyakrák rákmegelőző elváltozásainak mielőbbi felismerése, majd kezelése vagy eltávolítása szükséges. A prekurzor-léziók kezelése eredendően sebészi eszközökkel történik, bár újabban a lokálisan alkalmazott gyógyszeres terápiák – pl. immunmoduláns, antiproliferatív, antivirális kezelések – is egyre inkább polgárjogot nyernek.

A rákmegelőző elváltozás – a magas grádusú intraepiteliális lézió [HSIL], a korábbi terminológia szerint cervikális intraepiteliális neoplázia [CIN] 2/3) – definitív diagnózisának felállításához kolposzkópiás vizsgálatra, illetve kolposzkópiával irányított célzott szövettani mintavételre van szükség. Egyértelmű patológiai diagnózis csak az így nyert szövetminták mikroszkópos vizsgálata alapján mondható ki. Azonban mind a hüvelytükrözéses vizsgálat, mind az így nyert szövettani minták értékelése szakember-, eszköz- és időigényes, összességében tehát halmozottan forrásigényes, így perdöntő ereje dacára ez a vizsgálati algoritmus nem felel meg a széles körű szűrőprogramokkal szemben támasztott elvárásoknak. Ezért a nőgyógyászati rákszűrő programokat a Pap-teszt immár csaknem száz évvel ezelőtti kidolgozásától kezdve mindenütt a világon a könnyen és egyszerűen kivitelezhető citológiai mintavételre építették fel. Ez idő alatt a citológiai vizsgálat úgy a mintavétel módszertanát, mint a citológiai preparátum elkészítését és az eredmények értékelését illetően számottevő fejlődésen ment keresztül, melyben lényeges lépés volt a hagyományos kenetkészítést felváltó folyadék-alapú citológiai (liquid-based cytology, LBC) mintafeldolgozás megjelenése.

Azonban a magas rizikójú humán papillómavírus (hrHPV) szerotípusok és a méhnyakrák közötti egyértelmű ok-okozati viszony felismerése nyomán villámgyorsan utat törtek a méhnyakszűrési protokollokba a hrHPV-ket kimutató vizsgálatok, amelyek nemcsak megtörték a citológia egyeduralmát, de immár annak vezető szerepét is megkérdőjelezik. A hrHPV-kimutatás mindent tud, amit egy elsődleges szűrővizsgálattól várnánk: gyors, automatizálható, a mintavételt akár a páciens is elvégezheti, s ami a legfontosabb: roppant érzékeny. A hrHPV-teszt a CIN3-as és annál magasabb grádusú elváltozások 90-95%-ában – sőt, egyes tanulmányok szerint csaknem 99%-ában – pozitív eredményt ad, míg a klasszikus citológiai vizsgálat ugyanezen elváltozásoknak csupán átlagosan 70%-ában jelzi a bajt.

Ugyanakkor a hrHPV-kimutatás gyengéje, mint a legtöbb nagyon érzékeny teszté, a korlátozott fajlagosság: a hrHPV-pozitív páciensek jelentős részében a további vizsgálatok nem igazolnak CIN2/3 vagy annál magasabb rizikójú elváltozást. Ezeket a pácienseket tehát önmagában a hrHPV-eredmény alapján feleslegesen irányítanák kolposzkópiára. A sok pozitív eredmény elsődleges oka az, hogy a hrHPV-k nukleinsavainak (DNS vagy mRNS) jelenlétét igazoló vizsgálatok az átmeneti fertőzést is kimutatják, holott ismeretes, hogy az immunrendszer a hrHPV-fertőzések több mint 90%-át két éven belül leküzdi, és csak a perzisztens, legalább 1-2 éven át fennálló hrHPV-fertőzés esetén emelkedik meg számottevően a praemalignus, majd malignus cervix-elváltozások kialakulásának kockázata. Ezért a hrHPV-teszteket más, a fajlagosságot növelő vizsgálatokkal kell kombinálni, hogy csak a méhnyakrák szempontjából ténylegesen veszélyeztetett, magas rizikójú páciensek kerüljenek kolposzkópiára.

Társvizsgálatnak magától értetődően kínálkozik a citológia, amely érzékenységben elmarad ugyan a hrHPV-teszttől, specificitásban azonban felülmúlja azt. Bár hazánkban a Nemzeti Népegészségügyi Központ által kiadott hivatalos szűrőprotokoll szerint változatlanul a citológia a szűrés első lépcsője, s csak ennek pozitív eredménye (ASC-US, ismeretlen jelentőségű atípusos laphámsejtek, vagy ennél magasabb grádus) esetén végeznek másodlagos, ún. reflex-HPV-kimutatást, számos más ország állami szűrőprotokolljaiban, illetve több magyarországi egészségügyi magánszolgáltatónál is megfordították a logikát: a hrHPV-kimutatást tették meg első szűrőnek, és ennek pozitív eredménye esetén végeznek további vizsgálatokat, például reflex-citológiát. A primer hrHPV-kimutatás – reflex-citológia sorrend mellett komoly érvek szólnak: a nagyszabású, több mint egymillió 30-64 év közötti nő bevonásával 2003 és 2012 között végzett, Kaiser Permanente Northern California elnevezésű észak-amerikai méhnyak-szűrőprogramból a szakértők azt a következtetést vonták le, hogy negatív hrHPV-státusz esetén a következő szűrővizsgálat időpontja biztonságosan kitolható 3 évről 5 évre, a citológiát pedig elégséges reflexként, a hrHPV-pozitív esetekben elvégezni. Számítások szerint a hrHPV-negatívak szűrésének ritkítása és a citológiai vizsgálat pozitív hrHPV-eredményhez kötése az összes végrehajtandó citológiai teszt mennyiségét akár 50%-kal csökkentené, ami a szűrés hatékonyságát érintő kompromisszum nélkül jelentős megtakarítást eredményezne.

A pozitív hrHPV-teszteredményt adó páciensek kockázati besorolása, az alacsony és magas kockázatú esetek elkülönítésére immár a citológiát kiegészítő modernebb és precízebb molekuláris vizsgálatok is rendelkezésre állnak. Ezek közül az alábbiakban a HPV-genotipizálást, a p16/Ki-67 kettős immunfestést és a DNS-metilációs vizsgálatokat említjük.

A hrHPV-teszteket úgy tervezik, hogy valamennyi elterjedt hrHPV-szerotípust kimutassák. A Qiagen által forgalmazott Hybrid capture 2 teszt 13-féle, míg a Hologic által forgalmazott Cervista HPV HR és APTIMA HPV esszék, valamint a Roche által gyártott Cobas 4800, illetve a Becton Dickinson által gyártott BD Onclarity HPV tesztek 14-féle rákkeltő HPV-szerotípust ismernek fel. Azonban nem mindegyik hrHPV-altípus egyformán veszélyes: a 16-os és 18-as altípusok a többihez képest kiemelkedő mértékben onkogének, mivel nagyobb hajlamot mutatnak a gazdasejt genomjába való integrációra, ami a génkifejeződési mintázatukat a malignusan transzformáló irányba tolja el. Ezért pozitív hrHPV-teszt esetén a 16/18-as altípusok jelenlétének igazolása magasabb, kizárása pedig alacsonyabb kockázati csoportba sorolást indokol. A HPV 16/18-fertőzések a többinél hamarabb vezetnek el a CIN2-es vagy magasabb elváltozásokig, és a HPV 16/18-pozitív rákmegelőző elváltozások gyorsabban progrediálnak. Így egy pozitív eredményű pán-hrHPV teszt utáni pozitív HPV 16/18 genotipizálási eredmény azonnali kolposzkópiás vizsgálatot indokol. Nagy retrospektív tanulmányokban a HPV 16/18 genotipizálás legalább olyan hatékonyan teljesített a hrHPV-pozitívak triázsa (kockázatstratifikációja) terén, mint a folyadékcitológia, és a két módszer kombinálása – leginkább a pozitív HPV16/18-eredményt követő reflex-folyadékcitológia – egyértelműen elősegítette a rák szempontjából veszélyeztetett páciensek azonosítását.

Szintén fontos hozzájárulást ad a kockázatbecsléshez, ha a hrHPV-nukleinsavak puszta jelenlétének megállapításán túl arról is meggyőződhetünk, hogy a vírusfertőzés beindította-e már a rákos elfajuláshoz vezető molekuláris útvonalakat. A félresiklott sejtciklusszabályozás érzékeny jelzője a p16INK4a (röviden p16) nevű ciklindependenskináz-inhibitor felhalmozódása, ami immunhisztokémiai festéssel könnyen feltüntethető, és utalhat arra, hogy a HPV daganatkeltő E7 fehérjéje átvette az irányítást a sejtosztódás felett. Hogy egy adott sejtben valóban ez történik-e, úgy deríthető ki, ha a p16-tal egyidejűleg az aktív sejtosztódást jelző Ki-67 sejtmagi fehérjét is immunhisztokémiai vizsgálattal megjelenítjük. Ha a két különböző színnel festett p16 és Ki67 egyazon sejtben megjelenik, az árulkodó a sejtben zajló transzformációs folyamatra nézve. A Kaiser Permanente szűrővizsgálatban a p16/Ki-67 kettős immunfestés hasonló érzékenységűnek, ugyanakkor fajlagosabbnak bizonyult a citológiánál a rákmegelőző elváltozások és a rák kimutatása terén, és a p16/Ki-67 pozitív státusz az abnormális citológiai leletnél hatékonyabban jelezte előre a CIN2-es vagy magasabb grádusú elváltozások majdani kifejlődését. A p16/Ki-67 festést legelterjedtebben a Roche által forgalmazott CINtec® PLUS Cytology teszttel végzik, amely automatizált, gépi feldolgozásra is alkalmas.

Bár az Egyesült Államok gyógyszerhatósága, az FDA jelenleg csak a citológiát, a HPV 16/18 genotipizálást és a CINtec® PLUS p16/Ki-67 kettős immunfestést fogadja el a hrHPV-pozitív páciensek továbbszűrése céljára, laboratóriumi kísérletekben és klinikai vizsgálatokban a DNS-metilációs mintázat változásait kimutató tesztek is ígéretes eredményekkel kecsegtetnek. A gének promóter-régiójában található CpG-szekvenciarészletek metilcsoporttal való kovalens módosítása elterjedt epigenetikus szabályozó mechanizmus, amely az érintett gének csendesítéséhez vezet. A daganatelnyomó gének promótereinek CpG-metilációja a daganatkeletkezés és -progresszió ismert kísérőjelensége. Noha a HPV-genom nem rendelkezik a mi genomunkra jellemző klasszikus CpG-szigetekkel, a HPV kései kifejeződésű génjeinek promoterében megfigyeltek olyan CpG-metilációs mintázatokat, amelyek a vírusnak a gazdasejt genomjába való beépülését – s ezzel az onkogenezis megindulását – jelzik. Összességében a gazdasejt és/vagy az integrálódott vírusgenom génmetilációs mintázatának változása, bár hivatalos triázs céljára még nem elfogadott, érzékeny és korai indikátora a működésbe lendült elfajulási folyamatnak. A Neumann Diagnostics által kifejlesztett Confidence Marker metilációs teszt például a klinikai validálás során a citológiai vizsgálatnál 1.67-szer érzékenyebbnek bizonyult a CIN2+, illetve 1.74-szer érzékenyebbnek a CIN3+ elváltozások kimutatásában. Ráadásul a metiláció-specifikus PCR mint lehetséges triázs-módszer jóval olcsóbb, a minta minőségével szemben igénytelenebb, és nagyobb áteresztőképességű, mint a p16/Ki-67 immunfestés.

Összefoglalva azt látjuk tehát, hogy a pán-hrHPV-kimutatás páratlanul magas érzékenysége jóvoltából ideális lehet egy méhnyak-szűrőprogram első lépéseként. Ugyanakkor a hrHPV-teszteket mindenképpen további vizsgálatokkal kell megtámogatni a túldiagnosztizálás és a felesleges kolposzkópiai vizsgálatok elkerülése érdekében. A hrHPV-teszt és a citológia – különösen a folyadékalapú citológia – hatékony párosítás, ám még ennél is eredményesebb lehet a hrHPV-teszt kombinálása az egyéb molekuláris vizsgálatokkal, elsősorban a HPV 16/18-at kimutató genotipizálással, a p16/Ki-67 immunfestéssel, vagy a génmetilációs vizsgálatokkal. Nem utolsó sorban pedig igen lényeges, hogy a citológiai és a molekuláris vizsgálati eredmények leginkább együtt, egymás tükrében, egymást kiegészítve segítik elő a megfelelő kockázati besorolást, ezért hatékony döntéshozatal csak akkor várható, ha valamennyi eredmény egy ponton összefut ugyanazon szakember kezében.

A leghatékonyabb szűrést az biztosítja, ha a citológiai vizsgálatot értékelő patológusnak lehetősége van a citológiai képet a molekuláris/genetikai vizsgálati eredmények birtokában értelmezni, és így az összes kockázati faktor ismeretében tehet ajánlást a nőgyógyász szakorvosnak a páciens további ellátását illetően, ez esetben közel 100 %-os szűrési hatékonyság biztosítható. Ennél kevésbé pontos szűrést tesz csak lehetővé, ha a citológiai vizsgálatot és a hrHPV kimutatást két független intézmény egymástól függetlenül végzi.

Felhasznált irodalom

Olivas AD, Barroeta JE, Lastra RR. Overview of Ancillary Techniques in Cervical Cytology. Acta Cytol. 2023;67(2):119-128. doi: 10.1159/000528931. Epub 2023 Jan 4. PMID: 36599328.

Fleider LA, de Los Ángeles Tinnirello M, Gómez Cherey F, García MG, Cardinal LH, García Kamermann F, Tatti SA. High sensitivity and specificity rates of cobas® HPV test as a primary screening test for cervical intraepithelial lesions in a real-world setting. PLoS One. 2023 Feb 6;18(2):e0279728. doi: 10.1371/journal.pone.0279728. PMID: 36745662; PMCID: PMC9901754.

Desravines N, Miele K, Carlson R, Chibwesha C, Rahangdale L. Topical therapies for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2-3: A narrative review. Gynecol Oncol Rep. 2020 Jul 2;33:100608. doi: 10.1016/j.gore.2020.100608. PMID: 32685652; PMCID: PMC7356206.

Kocsis A, Takács T, Jeney C, Schaff Z, Koiss R, Járay B, Sobel G, Pap K, Székely I, Ferenci T, Lai HC, Nyíri M, Benczik M. Performance of a new HPV and biomarker assay in the management of hrHPV positive women: Subanalysis of the ongoing multicenter TRACE clinical trial (n > 6,000) to evaluate POU4F3 methylation as a potential biomarker of cervical precancer and cancer. Int J Cancer. 2017 Mar 1;140(5):1119-1133. doi: 10.1002/ijc.30534. PMID: 27874187.