Az emlőelváltozások vékonytű biopsziája

Egy sebészi osztály működésének igen jó fokmérője a benignus, malignus emlőműtétek aránya, mely igen jó helyeken  1:9-hez általában. A diszkrét tapintható benignus emlőelváltozások mintegy kétharmada spontán eltűnik, kevesebb mint 2 esztendő alatt. Fentiek miatt igen fontos a tapintható és nem tapintható emlőelváltozások praeoperatív diagnózisa, ill. a műtétet kiváltó kórismézése. Az emlőelváltozások diagnostikájában az un. diagnosticus triast alkalmazzuk általában, melyek a tapintás, képalkotók /mammographia, UH, egyebek/ ill. a biopsia /vékonytű, core biopsia/. Önmagában a tapintásnak 60%, a mammographiának, UH-nak 90 %, míg a vékonytű biopsiának 95 % a találati aránya, ha ezeket együttesen alkalmazzuk, akkor a diagnosticus pontosság 99 %-ot is elérheti.

A vékonytű biopsia indikációi

A vékonytű biopsia indikációi elsősorban a tapintható emlőelváltozások, újabban a nem tapintható, mammographiával, ill. UH vizsgálattal detectalható laesiok. Míg korábban a tapintható emlőelváltozásokat gyakran citológus látta először, mostanában elterjedtebb a complex kivizsgálás, melynek része a citológiai vizsgálat, bár sokszor látunk mammographias és UH vizsgálat előtt beteget, a biopsia után természetesen ezen betegeknél függetlenül az eredménytől elvégzendő mind a mammographias, mind az UH vizsgálat, esetleges második tumorgóc, ill. egyéb elváltozások felderítésének érdekében.

Az emlőbiopsiák kontraindikációja, gyakorlatilag az indikáció hiánya. Nem képezheti biopsia indikációját emlőfájdalom, ill. a beteg megnyugtatása kizárólag. A mammographiával, ill. UH vizsgálattal jól vizualizálható, a vizsgálatok eredményét egyértelműnek tekintő esetekben is fontos elvégezni a vizsgálatot, hiszen pl. mammographias vizsgálatnál egyértelműen malignusnak tűnő elváltozásról kis %-ban kiderül, hogy valójában benignus /csillag alakú spiculalt elváltozások, melyek egyaránt lehetnek malignus laesiok, ill. complex sclerotisalo laesiok/. Fontos a benignusnak imponáló elváltozásokat is biopsiázni, hiszen az emlőrákok egy kis %-a jól körülírt, kerek, benignus jellegű képlet /medullaris carcinoma, mucinosus carcinoma/. Indikáció alapjául szolgálhat diffus meszesedés is, ezek általában csak mammographias vizsgálattal láthatóak, ilyenkor stereotaxiás vizsgálatot végzünk. Ezek egy része involutios jellegű meszesedés, ezekből sejtes elemek nem nyerhetőek, amennyiben értékelhetetlen az eredmény, akkor szükséges a core biopsia elvégzése. A core biopsia indikációs területe véleményünk szerint diffus meszesedések elsősorban, illetve olyan elváltozások, amelyek a vékonytű biopsia során nem adtak informatív megfelelő anyagot /heges elváltozások/, valamint a rosszindulatú emlőelvátozások gyanúja fiatalabb korban, ahol műtét előtti gyógyszeres kezelés ajánlott.

Szövődmények

Az emlőbiopsia szövődményei néhány ezrelékben mérhetőek csupán, ellentétben a core biopsiával, ahol 1-2 %-ban jelentős vérzés, vérömleny marad vissza. Pneumothorax kismellű, sovány nőknél fordulhat elő, gyakorlatlan vizsgáló által, a tumorsejtek szórására néhány irodalmi adat ugyan van, de a valóságban ilyennel alig találkozunk. Megjegyzendő, hogy a tumorsejtek szórásának veszélye nem szolgál érvül a biopsiával szemben, hiszen a tumorsejtek szórásának legnagyobb veszélye éppen a műtét alatt van, a rosszul megtervezett műtét, nem kivizsgált betegnél jelentősen nagyobb %-ban vezethet tumorsejt szóráshoz, mint a vékonytű biopsia. Kizárólag citológiai diagnózisra radikális műtét nem végezhető, amennyiben azonban összeszokott diagnosticus team esetében mind a klinikai, mind a képalkotó vizsgálatok eredményei malignitás mellett szólnak, és ezt alátámasztja a citológiai lelet, úgy akár radikális műtét is végezhető. Erre számos országban találunk példát, ezzel az intraoperatív fagyasztást lehet elkerülni, jelentősen csökkenti az altatásban töltött időt a beteg számára, ezzel a műtét költségei is jelentősen csökkennek.

Normál emlő sejtjei

Ductus sejtek: A benignus ductussejtek általában összefüggő, kis lemezekben figyelhetőek meg, néha tubularis, máshol háromdimenziós structúrákat alkotnak, a ductus sejtek egyformák, enyhe méretbeli ingadozást mutathatnak, a magok kerekek, vagy ovalisak, általában 10-14 micron átmérőjűek, pici nucleolust tartalmaznak, a chromatin egyenletesen eloszlott. A cytoplasma általában jellegtelen, középszéles, halvány eosinophil. A ductus hámsejt csoportok között egy réteggel általában eltérő magasságban megfigyelhetjük a myoepithel sejteket, melyek más része benignus emlőelváltozások esetében, ill. normál emlő esetén csupasz, ovalis magok képében a kenet hátterében figyelhető meg.

Histiocyták: általában benignus elváltozásokban és normál emlőnél kisszámban habos cytoplasmájú histiocytákat is megfigyelhetünk, melyek a kis cystosus laesiokból, ill. a tágultabb ductusokból származnak.

Apocrin sejtek: Apocrin sejtek általában a kicsiny, mastopathias eredetű cystákat bélelik, amennyiben ezekben gyulladásos folyamat is zajlik, riasztóan polymorphak lehetnek, de a jellegzetes széles granulalt eosinophil cytoplasma a kerek mag, melyben gyakran nagy nucleolus figyelhető meg, egyértelműen felismerhetővé teszik. Általában kétdimenziós összefüggő sejtlemezekben figyelhetőek meg.

Egyéb sejtek: Emlőbiopsia során zsírsejtekkel, fibroadiposus szövetfragmentumokkal találkozhatunk kötőszövettel, endothellel bélelt capillarisokkal, lymphocytákkal, plasmasejtekkel, valamint amennyiben mélyebb részt is ért a biopsia, harántcsikolt izom is előfordulhat a kenetekben.

Benignus emlőelváltozások citológiája

Acut mastitis és emlőtályog ritkán kerül biopsiára, a tályogok amennyiben subacut szakban vannak, tömöttségük, ill. gyanus mammographias megjelenésük miatt kerülhetnek biopsiára, gennysejteket, ill. histiocytákat látunk, esetleg necroticus anyagot és bacterium felhőket. Az acut mastitis inflammatoricus carcinomát is utánozhat, ez utóbbi ciytológiai diagnosztikája gyakran igen problémás, lásd későbbiekben.

Subaerolaris abscessus

Specificus variansa az emlőtályognak, ductectasiával függhet össze, nem feltétlenül függ össze lactatioval. Citológiai képe a rupturalódott atheroma képére hasonlít, laphámsejtek figyelhetőek meg általában, ezek metaplasia révén keletkeznek, valamint idegentest típusú reactiora jellegzetes óriássejtek, lobsejtek láthatóak.

Granulomatosus mastitis

A granulomatosus mastitis önálló kórkép, de hasonló citológiai képe lehet tuberculosisnak, gomba fertőzésnek, actinomycosisnak, macskakarmolás betegségnek, idegentest típusú granulatiónak. A granulomatosus mastitis klinikailag emlőrákot utánozhat.

Zsírnecrosis

Általában a subcutisban figyelhető meg, gyakran egy-két héttel korábban trauma előzte meg. Klinikailag emlőrákot utánozhat, irregularis fixált tömött területként jelentkezhet, mammographián spiculált lehet a laesio. A kenetben zsírszerű törmelékes anyagot figyelhetünk meg, zsírcseppeket, amorph anyagot, helyenként calcificalódó necroticus anyag látható. Histiocyták, lobsejtek is azonosíthatóak, néha megfigyelhetőek haematoidin, ill. haemosiderin kristályok is. A sanalódó folyamat esetében granulatios szövetre jellegzetes fibroblastok, fibrocyták lehetnek a kenetben.

Fibrocystás elváltozás /mastopathia/

A fibrocystás elváltozás, ill. a mastopathia elnevezés kényszerszülte neve az emlőben megfigyelhető elváltozások széles tárházának, kezdve az enyhe fibrosistól a praemalignus, igen kifejezett epitheliosisokig. Igen gyakori elváltozás, 50-90 %-ban érinti a felnőtt nőket, különböző súlyossági formában. Fibrocystás elváltozás gyakran kétoldali, de nem feltétlen szimmetricus, általában felnőtt nőkben fordul elő, 25-40 év között a leggyakoribb. Jellegzetessége, hogy általában a tapintható elváltozások változnak a menstruatios ciklus során, némelyik eltűnik, másutt újabbak keletkeznek. Általában 3 fő szövettani jellegzetessége van, fibrosis, cystaképződés és az epithelialis proliferatio, ezek tükröződnek vissza a kenetekben is természetesen.

Cysták

Cysták előfordulása leggyakrabban 40-50 éves kor között fordul elő, néhány mm-től, több cm-es méretűek lehetnek, általában többszörösek. A nagyobb cysták tapinthatóak, kerekek, mobilisak, fluctualhatnak. Amennyiben gyulladás zajlik benne, fala feszül, fájdalmas lehet. Általában tiszta folyadék ürül belőlük, egyes szerzők a tiszta, világossárga bennékű cystáknál mellőzik a citológiai vizsgálatot, mások azonban minden esetben ajánlják ezt. Az aspiratio után a fal összeesik, nem marad vissza tapintható csomó az esetek nagy részében. A cystafolyadék lehet sárgás és zöldes, barna, véres, tiszta, zavaros, tejszerű, opeleszkáló. A cysták kenetében, melyek általában cytospinnel készítünk el, gyakran látunk apocrin sejteket és habos cytoplasmájú histiocytákat. Intracysticus növedékek esetében változatosan atipusos ductalis jellegű hámsejtek papillaris csoportjait látjuk a kenetben.

Fibrosis

A fibroticus területek vékonytű biopsiája során általában kemény, rugalmasan tömött területet érzünk, sejtek gyakran nem kerülnek a kenetbe, csak halvány eosinophil szövetközti nedv, néha fibrocyták, fibroblastok, néhány maradék ductussejt és myoepithel sejtek. Fibrosis diagnózisának kimondásához nagyon fontos, hogy ugyanaz a személy végezze a biopsiát, aki a kenetet is értékeli, nagy gyakorlata legyen, csak így állíthatja, hogy a biopsia a megfelelő területet érte, megfelelően kivitelezett volt és a kenet a sejtszegénység ellenére is értékelhető és fibrosis mellett szól.

Hámsejt proliferatio

A mastopathias elváltozásokban gyakran találkozunk elsősorban ductalis hámproliferatioval, főképp menstruatios ciklus második felében lehet kifejezett, epitheliosis esetében nagyszámú ductus hámsejtlemezt, ill. csoportot látunk, megtartott myoepithel sejtvonallal, esetleg histiocytákkal a háttérben. A ductus hámsejtek között a ciklustól függően láthatunk anizonucleosist, ill. polymorphismust. Gyakran apocrin hámsejtek is megfigyelhetőek a kenetben.

BENIGNUS EMLŐTUMOROK

Fibroadenoma

A fibroadenoma benignus fibroepithelialis kétcomponensű tumor, általában a 20-30-as éveiben járó nőkben fordul elő leggyakrabban, többszörös lehet, általában 1-3 cm-es, mobilis, kerekded vagy ovalis, tömött göb. A kenetekben általában nagyszámú szabályos ductus hámsejtlemez látható, megtartott myoepithel sejtvonallal, histiocyták is megfigyelhetőek gyakran, myxoid stroma fragmentumok, ritkábban apocrin sejtek. Az „öregebb” régi fibroadenomák hegesek lehetnek, aspiratumuk sejtszegény. Igen kifejezett epitheliosist figyelhetünk meg néhány fibroadenomán belűl, ilyenkor néhány menstruatios ciklus után ismétlés javasolt, a menstruatio után közvetlenül. Fontos megjegyezni, hogy fibroadenomán belűl kialakulhat atypusos epitheliosis, ill. ritkán carcinoma is. Klinikailag cystával, intramammaris nyirokcsomóval, medullaris és colloid carcinomával téveszthető össze. A citológia természetesen ezekben az esetekben megfelelő diagnosticus eljárás fentiek megkülönböztetésére. A fibroadenomák citológiai képe gyakorlatilag megegyezhet a fibrocystás elváltozásokban látottakkal, a klinikum természetesen segít a differentialdiagnosticában, elsősorban a képalkotók.

Fibroadenomával rokon elváltozások: Juvenilis fibroadenoma, óriás fibroadenoma, „öreg” fibroadenoma, lactatios adenoma, tubularis adenoma, phylloid tumor.

Phylloid tumor

Phylloid tumor kétcomponensű tumor, stromája és a hám egyaránt proliferal, általában idősebb korosztályban fordul elő, mint a fibroadenomák, a fibroadenomával ellentétben recidiválhat, malignus változata metastasist adhat. Klinikailag általában lobulált, elérheti a 10 cm-es nagyságot is, kenetében epithelialis és stromalis sejtek keverednek, gyakran fibroadenomától nem lehet elkülöníteni, a differentialdiagnosticában a stroma minősége a legfontosabb, amennyiben nagyon sejtdús, polymorph, mesenchymalis stromát látunk a kenetben, úgy az phylloid tumor mellett szól. Az epithelialis componensben laphám metaplasia előfordulhat. Csupán a biopsiából benignitás, malignitás kérdésében nehéz dönteni, viszont benignus phylloid tumor is műtéti indikáció, míg a fibroadenoma nem.

MALIGNUS EMLŐTUMOROK

Ezen rövid összefoglaló nem térhet ki az emlőrákok valamennyi fajtájának citológiai jellegzetességeire, egy rövid összefoglalást próbálunk mindössze nyújtani. Az emlőrák előfordulása, gyakorisága egyre növekszik, Magyarországon 7000 új emlőrákot diagnostizálnak évente. Szerencsére az emlőrák gyógyhajlama viszonylag jó, ez természetesen függ a stadiumtól, ill. a szövettani típustól, míg az Egyesült Államokban 25 év alatt a háromszorosra emelkedett az emlőrákok előfordulási gyakorisága, a halálozás mindössze 10-15 %-kal nőtt. Az emlőrák előfordulásának két fő korcsoportja van, az egyik a menopausa körüli 40-50 év közötti nők, a másik a 60-70 év közöttiek. Ritka 30 év alatt, igen ritka 25 év alatt. Klinikailag jellegzetesen tömött, kemény tapintatú, környezetéhez fixált, a bőrt fogó plato tünetet okozó elváltozás, leggyakrabban az emlő külső felső negyedében fordul elő. Mammographiás képére jellegzetes az egyetlen kontúrú, esetenként sugaras laesio, UH képére a vascularisalt, echoszegény, egyenetlen, szabálytalan alakú és kontúrú elváltozás. Biopsia során általában tömött, kemény, amennyiben mészt tartalmaz, ezt is érezni lehet akár a tűvel.  Cyiológiai képére általában sejtgazdagság jellemző, necrosis előfordulhat, a sejtek cohezivitása jelentősen csökken, egyesével helyezkedhetnek el, az atípusos sejtek, ezek helyenként acinusszerű structúrákat alkothatnak. A sejtek pleiomorphak, malignitás jegyeit hordozzák, általában normál sejtekhez képest megnagyobbodtak. A nucleus pleiomorph, hyperchrom, excentricus elhelyezkedésű, a maghártya lefutása egyenetlen, megvastagodott, a nucleolus irregularis, többszörös, megnagyobbodott, mitosisok láthatóak. Fontos tudnunk, hogy nagyon sok benignus laesio lehet kifejezetten sejtgazdag és nem mindegyik malignus elváltozás kenete sejtdús, főként a lobularis carcinoma lehet sejtszegény, a sejtek enyhe fokú polymorphismust mutathatnak, gyakran lobsejt nagyságúak, ezekkel összetéveszthetőek. Megjegyzendő még, hogy nem mindegyik atípusos sejt malignus, számos benignus laesioban láthatunk atípusos sejteket, lactatios adenomában, fibroadenomákban, szövet regeneratioban, ezzel szemben nem minden malignus sejt atípusos, az igen jól differentialt emlőcarcinomák teljesen monoton sejtképet mutathatnak, melyek közel normál sejtekből állnak , ezek jellemzőek a lobularis, tubularis, és colloid carcinomákra. Ne diagnosztizáljunk soha malignus folyamatot nagyon sejtszegény kenetből, olyan kenetből, melyekben nincsenek egyesével elhelyezkedő megtartott morphologiájú sejtek, ha myoepithel sejtek jelen vannak és atípia hiányában. Itt megjegyeznénk, hogy számos radiológiailag és UH vizsgálattal malignusnak imponáló elváltozás benignus. Ezek a complex sclerotizáló laesiok, radial scar, juvenilis fibroadenomák, stb.

Az emlőrákok több mint fele invasív ductalis carcinoma, un. NOS typusa. Ezek különböző gradeingűek lehetnek, általában a nuclearis gradeinget I-III-ig adjuk meg, általában vörösvértestek méretéhez viszonyíthatjuk a sejteket, ill. a chromatin szerkezet, nucleolusok jelenléte segít az osztályozásban. Ezektől elkülöníthető citológiai vizsgálattal a medullaris carcinoma, mely az emlőrákok 5 %-át adja, ez  jól körülírt kerekded tumor, tűérzés puha, általában igen sejtgazdagok a kenetek, hatalmas pleiomorph, egyértelműen malignus sejteket látunk benne, a daganatsejtek általában egyesével, vagy néhány sejtből álló sejtcsoportban helyezkednek el, acinus képzés nem figyelhető meg, nagyon sok lymphocyta és plasmasejt látható általában a kenetben. Klinikailag benignus elváltozásnak tűnik gyakran.

A colloid, vagy mucinosus carcinoma 3-4 %-a az emlőrákoknak, gyakran NOS typusú ductalis carcinoma részeként látható, viszonylag jó prognózisú tumor a tisztán mucinosus carcinoma. Ritkán metastatizál. Jellegzetesen az aspiratumban mucinszerű anyagban „úsznak” a sejtek, melyek általában monomorphak, viszonylag kisfokú atípia és pleimorphismus figyelhető meg. Myoepithel sejtek nincsenek a kenetben. Fontos tudni, hogy hasonló mucintermelő elváltozások mucokele, ill. intracysticus papillomák is előfordulnak, utóbbiak általában fiatalabb betegekben.

A tubularis carcinoma kicsiny, általában a mammographia malignus jellegű, cochesív sejteket látunk keneteiben, melyek általában tubularis structúrákba rendeződnek, irregularis nuclearis membranok, intracytoplasmaticus lumenek jellemezhetik, nincsenek myoepithel sejtek, ez a legfontosabb differentialdiagnosticus jel. Fontos tudni, hogy a tisztán tubularis carcinoma kevesebb mint 2 %-a az emlőrákoknak, viszont a nem tapíntható emlőelváltozások 10-20 %-át adja, általában kicsiny, 75 %-uk 1 cm-nél kisebb.

Apocrin carcinomára nagy, malignus apocrin jellegű sejtek jellemzőek, melyek granularis cytoplasmával rendelkeznek, hyalin globulusok lehetnek a cytoplasmában, nincsenek benignus hámcomponensek, ill. myoepithel sejtek.

Számos egyéb typusú ductalis jellegű daganat különíthető még  citológiai vizsgálattal, ezek  carcinoma endocrin differentiatioval, lipid gazdag carcinoma, metaplasticus carcinoma, secretoricus carcinoma.

Megjegyezzük, hogy a daganatok pontos tipizálása nem a citológiai vizsgálat feladata, de amennyiben van ötletünk, írjuk le, hiszen ez a műtét tervezését segítheti, pl. egy tubularis, vagy mucinosus carcinoma praeoperatív diagnózisa, emlőmegtartó, ill. kevésbé radikális műtét felé irányíthatja a sebészt, amennyiben jól felkészült és ismeri a különböző emlőrák típusokat, ezek prognózisát és a követendő műtét technikai eljárásokat.

Lobularis carcinomában általában sejtszegényebbek a  kenetek mint a ductalis típusoknál, monomorph, kicsiny sejtek láthatóak néhány sejtcsoportban, ill. dissotialtan, gyakran láthatunk „libasorban” elhelyezkedő sejteket, gyakoriak az intracytoplasmaticus lumenek. Általában a lobularis carcinomának a legmagasabb a fals negatív rátája, mivel általában nehezen, vagy egyáltalán nem tapinthatóak, mammographias vizsgálattal pedig viszonylag nagy %-ban nem fedezhető fel.  Elkülönítése a ductalis carcinomától szintén problematicus. Egyéb malignus emlőtumorok, papillaris intracysticus, ill. intraductalis tumorok, inflammatoricus carcinoma, cysticus emlőrák, nyál, ill. verejték mirigy típusú daganatok, lágyrésztumorok szintén előfordulhatnak az emlőben. Ritkán lymphomák, metastasisok is lehetnek az emlőelváltozások.