Nyirokcsomók ultrahang vezérelt vékonytű aspirációs citológiája
Mind az orvosi közéletben, mind a szakirodalomban vita tárgyát képezi, hogy milyen haszna van a megnagyobbodott nyirokcsomók vékonytű aspirációs citológiájának. Az alapellátásban megjelenő megnagyobbodott nyirokcsomókkal rendelkező betegek igen nagy százalékának reaktív elváltozás áll a nyirokcsomó megnagyobbodás hátterében, ezért ezek sebészi excisioja mindenképpen kerülendő, ezen betegek szűrésére alkalmazott módszer általában a vékonytű aspirációs citológia. A citológiai vizsgálat fő feladata a malignitásra vagy specificus gyulladásra gyanús nyirokcsomóval bíró betegek kiválasztása a sebészi beavatkozáshoz, mely a részletes szövettani feldolgozást szolgálja. Az említett feladat igen nagy felkészültséget kíván a citopatológusoktól, erősen személyfüggőek az eredmények, ezért a klinikusok általi elfogadottsága is igen változó.
A szakirodalomban attól függően, hogy mely diszciplina folyóiratában jelenik meg a közlemény, változó adatok látnak napvilágot. Primer haematologiai megbetegedésekkel foglalkozó kollegák sokkal erőteljesebbek kérdőjelezik meg a vizsgálat létjogosultságát, mint pl. a fül-orr-gégészek, általános orvosok, vagy maguk a vizsgálatot végző citológusok. Ennek oka az a félreértés, hogy nyirokcsomók aspirációs citológiai vizsgálata primer lymphoproliferativ megbetegedések pontos szövettani diagnosztikáját célozza meg.
Mind a szakirodalomban, mind saját gyakorlatunkban ezen vizsgáló módszert mintegy szűrővizsgálatként használjuk annak érdekében, hogy a banális reaktív elváltozásokkal rendelkező betegek ne kerüljenek műtétre. A pontosabb diagnosztika érdekében egyre inkább elterjedtek világszerte és saját gyakorlatunkban is az aspirációs cytológia során nyert aspirátumon illetve keneten végzett különböző kiegészítő vizsgálatok, melyek közül legelterjedtebbek az immuncitokémiai vizsgálatok, de egyre többször végzünk molekuláris pathologiai vizsgálatokat, úgysmint flow cytometriás vizsgálatot, flourescens in situ hybridisatios vizsgálatokat, illetve PCR vizsgálatokat.
Megjegyzendő, hogy ahhoz hogy megfelelő minőségű és mennyiségű anyag álljon rendelkezésünkre a beavatkozás után, elengedhetetlen a vezérelt biopsiák alkalmazása, melynek során radiológus és patológus közösen végzi a beavatkozást. Saját gyakorlatunkban minden vékonytű vezérelt biopsia ultrahang vezérelten történik radiológus segítségével. Ennek köszönhetően az értékelhetetlen kenetek aránya tizedére csökkent a beküldött anyagokéhoz képest, illetve a kiegészítő vizsgálatokhoz megfelelő módon vagyunk képesek kezelni a nyert aspirátumot.
Gyakorlatunkban a megnagyobbott nyirokcsomóval rendelésünkben megjelenő beteg részletes kikérdezése és korábbi laboratóriumi illetve egyéb leleteinek megtekintése után ultrahang vizsgálat történik, melynek során kiválasztjuk azon nyirokcsomót, mely radiológiailag legjobban hordozza a patologiás elváltozás jeleit, pl.: kerek, hilusát elvesztett nyirokcsomók, fokozott vascularisáltságú nyirokcsomók, kiszélesedett corticalisu nyirokcsomók, illetve inhomogén echoszegény nyirokcsomók. Ezt követően ultrahang vezérelten biopsia történik az elváltozásból, melyet azonnal a megfelelő módon kezelünk, illetve fixálunk a várható vizsgálatok ismeretében. A kenetek kiértékelését ugyanazon személy végzi, aki a mintavételt végezte.
A rutin fénymikroszkópos preparátumok mellett általában, főleg akkor, ha daganatos megbetegedésre van gyanúnk, natív keneteken is készítünk, melyeket a későbbiekben használunk fel kiegészítő vizsgálatokhoz. A fénymikroszkópos kép alapján döntünk arról, hogy további vizsgálatok szükségesek-e, amennyiben reaktív elváltozásra utal a citológiai kép, és ez a klinikummal is korrelál, úgy a beteg observatioját javasoljuk azzal a kitétellel, hogy a nyirokcsomó megnagyobbodás persistálása esetén mindenképpen ismételt biopsia végzése javasolt, illetve a reaktív folyamat etiológiájának kiderítése klinikai eszközökkel mindenképpen javasolt. Amennyiben jelentősen megnagyobbodott nyirokcsomó esetében reaktív folyamatot véleményezünk, de az etiológia nem egyértelmű, úgy szövettani vizsgálat történik. Amennyiben szolid daganat metastasisát tudjuk igazolni a vizsgálattal, úgy igyekszünk meghatározni a metastaticus tumor eredetének pontos helyét, ezt általában immuncytokémiai vizsgálatokkal be tudjuk határolnia, amennyiben nem, úgy szintén szövettani vizsgálatot javaslunk, hiszen egy szövettani preparatumon biztosabban és több kiegészítő vizsgálat végezhető.
A szövettani vizsgálatot helyettesítheti vastagtű biopsziás mintavétel is, melyet szintén nagy számban végzünk.
Amennyiben primer lymphoproliferativ betegségre van gyanúnk, úgy azonnal szövettani vizsgálatot kérünk tudván azt, hogy a lymphomák kezeléséhez pontos szövettani tipizálás szükséges, ami citológiai preparatumon nem végezhető el. Mind az irodalomban, mind saját gyakorlatunkban tapasztaljuk azonban, hogy vannak olyan betegek, akiknél a fenti algoritmus alapján nem lehet eljárni példának okáért azért, mert mélyen fekvő intraabdominalis vagy intrathoracalis régióban helyezkedik el a megnagyobbodott nyirokcsomó, illetve valamely szerven belül találjuk a kóros nyirokcsomót, pl. parotis, pajzsmirigy, stb. Ezen esetekben, amennyiben nem teljesen biztos, hogy lymphomáról van szó, igyekszünk a lymphoma jelenlétét a fentebb említett kiegészítő vizsgálatokkal alátámasztani, ugyanis egy feleslegesen végzett sebészi beavatkozás súlyosabb szövődményekkel járhat, mint felületesen elhelyezkedő nyirokcsomók esetében.
Általában bevett gyakorlat az aspirátum fixáló folyadékban való tárolása flow cytometriás vizsgálatra, amikor a felszíni markerek vizsgálatával eldönthető az egyes sejtes elemek százalékos megoszlása a nyirokcsomó állományán belül. Másik módszer különböző kromoszóma aberrációk igazolására a fluorescens in situ hybridisatio, melynek során példának okáért a t(14; 18) kromoszóma transzlokáció igazolható volt gyakorlatunkban is néhány esetben, ezáltal follicularis lymphoma alapos gyanúját tudtuk kimondani. PCR vizsgálatokkal egyéb kromoszóma eltérések is vizsgálhatóak, néhány eset alapján biztató eredményekkel rendelkezünk. Immuncitokémiai vizsgálatokat viszonylag nagy biztonsággal lehet végezni keneteken, főképp a folyamat hystogenesisének behatárolására alkalmazzuk a vizsgálatokat, így hám eredetű daganatok elkülöníthetőek mesenchymalis eredetűektől, illetve a lymphomák clonalitására is adatot kaphatunk. Primer lymphoproliferativ betegségek esetében elsősorban LCA, CD-3, CD-45 RO, CD-20 felszíni marker vizsgálatokat végzünk, Hodgkin-kór esetében jól azonosíthatóak a kóros Sternberg-Reed sejtek CD-30 reakció segítségével, valamint BCL2 vizsgálatokat szoktunk leggyakrabban végezni.
Összefoglalás
A citológiai szakirodalomban találunk példát arra, hogy nyirokcsomók aspirációs cytológiáját igen nagy pontossággal végzik annak köszönhetően, hogy többféle kiegészítő vizsgálatot, immuncitokémiai vizsgálatokat, FISH vizsgálatot, flow cytometriás vizsgálatot is végeznek az esetek egy részében a diagnózis pontosítása érdekében. Ennek köszönhetően nagy biztonsággal kiválaszthatóak azok a betegek, akiknél primer lymphoproliferativ betegség fennállása valószínűsíthető, így ezen betegek sebészi ellátása indokolt, míg az igazoltan reaktív nyirokcsomókkal bíró betegek sebészi ellátása nem szükséges.
A fentiek nem jelentik az, hogy a végletekig elmenve óhajtunk tipizálni lymphoproliferativ betegségeket, de mindenképpen a jövőbe mutató az a törekvés, hogy ugyanazon kiegészítő vizsgálatokat elvégezzük már a vékonytű biopsia során, melyeket csak szövettani preparatumokon végeztünk.
Szükséges esetekben a sebészi kimetszés kiváltható vastagtű biopsziával is, melyet szintén nagy számban végzünk.
