Pajzsmirigy betegségek citológiája
A képalkotó vizsgálatok, ugysmint scintigraphias vizsgálat és ultrahangos ( UH ) vizsgálat mellett a pajzsmirigy betegségeinek legjobb és legbiztonságosabb diagnosztikus módszere a vékonytű aspiratios citológiai vizsgálat. Az elnevezésből következik, hogy vékony tű, mely mindössze 0.6 mm vastag ( 23 G ) és gumidugattyús fecskendő segítségével vákuumot képezve sejteket nyerünk ki az elváltozásból, majd ezt tárgylemezre szélesztve, megfelelően fixálva és festve mikroszkóp alatt vizsgáljuk. A beavatkozás minimális fájdalommal és kellemetlenséggel járhat csupán, érzéstelenítés nem szükséges.
Szövődmények ritkán fordulnak elő, általában kis subcután hematoma alakulhat ki mindössze.
A szöveti környezetükből kiragadott sejtek alapján igen nagy biztonsággal lehet következtetni az elváltozás pontos mibenlétére.
A vizsgálat során a sejtes elemek elrendeződése, az egyes sejtek morfológiája, a háttérben levő anyag, pld kolloid jelenléte és milyensége egyaránt fontos jel, ezek összességéből állítható fel a diagnózis.
A vizsgáló módszer leggyakrabban göbös pajzsmirigy betegségek differenciál-diagnosztikájában használatos daganat jelenlétének igazolása vagy kizárása érdekében, de használható thyreoiditisek igazolására is. Az aspiratios citológiai vizsgálat segítségével a felesleges műtétek száma jelentősen csökkenthető. Az aspiratios citológiai vizsgálatok általános elterjedése előtt a sebészileg eltávolított pajzsmirigy göbök mindössze 10-20 %-a bizonyult daganatos elváltozásnak. Ha a vékonytű biopsiát megfelelő indikációval, megfelelő team végzi, akkor a feleslegesen végzett műtétek aránya töredékére csökkenthető és a daganatot igazoló citológiai vizsgálatok 90-95 %-ában a szövettan is igazolja tumoros folyamat jelenlétét.
A legjobb eredmény akkor várható, ha team végzi a vizsgálatot, azaz endocrinologus utalja a beteget megfelelő indikációval a citolológiai szakrendelésre, mely optimális esetben UH-os szakember segítségével végzett vizsgálatot jelent. Gyakorlatunkban minden pajzsmirigy aspiratios citológiai vizsgálatot UH vezérelten végzünk, így a nem tapintható göbök biopsiája is 90-95 %-ban sikeres. 5-10 %-ban a vizsgálatot meg kell ismételni vérzés, vagy sejtszegénység miatt. A biopsia során az ultrahang vizsgálófeje alá bevezetett tű végig jól nyomon követhető a képernyőn, így biztosak lehetünk benne, hogy a kívánt laesioból veszünk mintát, valamint el tudjuk kerülni a cisticus, degeneratív területeket és teljes biztonsággal ki tudjuk kerülni a nyaki nagy ereket. Ha citológiai vizsgálatot elvégezzük a pajzsmirigy göbös elváltozásaiban szenvedő betegeknél, akkor biztosak lehetünk abban, hogy minimális számban történik felesleges műtét és csak elvétve nem tudjuk igazolni malignus tumor jelenlétét.
A daganatok közül a leggyakoribb daganatféleség a pajzsmirigy primer papillaris carcinomája, mely gyakran fiatal nőkben fordul elő, szoliter göb formájában. Ezen papillaris carcinomák az életet veszélyeztető malignus daganatok, melyek közel 100 %-ban gyógyíthatóak, amennyiben korán felismerik és megfelelően kezelik őket. A vékonytű biopsia nem alkalmas az un. mikroszkópos méretű papillaris carcinomák kórismézésére, mivel ezek képalkotókkal sem különülnek el és általában normál, vagy göbös pajzsmirigy állományon belül 1-2 mm-esek, és egyéb okból végzett pajzsmirigy műtétek szövettani preparatumaiban találjuk meg őket véletlenszerűen. A papillaris pajzsmirigyrák diagnosztikája viszonylag könnyű, de mivel léteznek ezen tumornak különböző nehezen felismerhető altípusai is, ( pl. a follicularis varians ), ez esetenként megnehezíti a diagnózist.
A másik nagy tumorcsoport pajzsmirigyben az un. follicularis tumorok csoportja. Felosztjuk őket benignus follicularis adenomákra és follicularis carcinomákra. Ezen tumorok citológiai diagnosztikája igen nehéz és szövettani elkülönítése a benignus és malignus formának gyakran problematikus tekintettel arra, hogy malignitás mellett az érbetörés, a tokinfiltratio és a metastasis jelenléte szól csak. Egyéb endocrin daganatokhoz hasonlatosan a cellularis polymorphia nem jele a malignitásnak ezen tumorok esetében sem. Fentiek miatt nyilvánvaló, hogy a vékonytű biopsias vizsgálat a follicularis adenomák és carcinomák elkülönítésére nem alkalmas, ezért ha follicularis daganatra van gyanú a citológiai vizsgálat során, a follicularis neoplasia terminus technikust alkalmazzuk, mivel a daganat valódi biologiai viselkedésére a citológia nem adhat választ. Ezen esetekben a műtét elkerülhetetlen és a részletes szövettani feldolgozás során állapítható meg a tumor dignitása. A follicularis neoplasia citológiai terminus technikus tehát nem a rák eufemisztikus megjelölése, hanem bizonytalan természetű és viselkedésű daganatra utal csupán a vélemény.
A Hürthle sejtes tumorok a follicularis neoplasiák csoportjába tartozó daganatok. Legtöbbjük benignus, de a malignus biológiai viselkedésre csupán a szövettani kép, ill. a cytologiai kép nem ad egyértelmű választ. Hürtle sejtes metaplasia előfordulhat strumagöbökben, valamint kötelező kisérő jelensége a Hashimoto thyreoiditisnek. Ez utóbbiban a nagymennyiségű lymphoid elem a kenet hátterében jól elkülöníthetővé teszi a gyulladásos betegséget a daganatostól.
A harmadik leggyakoribb daganatféleség, melyet citológiai vizsgálattal azonosítani lehet, a medullaris carcinoma, mely a C sejtekből kiinduló mindig malignus daganat, mely általában családi halmozódást mutat de sporadikus változatai is vannak. Gyakran MEN syndromához, azaz egyéb endocrin szervekben is fellelhető tumoros folyamatokhoz társul. A daganat pontos histogenesisét citológiai vizsgálat során nyert mintán immuncytokémiai vizsgálatokkal pontosan lehet igazolni. Ezen specificus neuroendocrin markerek a synaptophysin, a chromogranin, ill. a calcitonin .
Idős korban fordul elő az un. anaplasticus carcinoma, mely általában jól differenciált papillaris, vagy follicularis carcinomák dedifferenciálódása során alakul ki, igen gyorsan növekszik, jellegzetes klinikai tünetekkel bír, a pajzsmirigy jelentősen megnagyobbodik, deszka kemény, a tracheát szűkítheti, a nyelőcsövet dislocalhatja. A tumor felismerése viszonylag könnyű, bár differenciálatlan metastaticus daganatoktól nehéz elkülöníteni. A daganat gyors progresszióju, magas malignitású betegség, kemoterápias kisérletek az élettartamot növelhetik, műtét nem javallt.
Metastaticus tumorok pajzsmirigyben ritkák, de előfordulnak. Tapasztalataink alapján melanoma, emlőrák, tüdőrák ad leggyakrabban metastasist pajzsmirigybe, gége- ill. garatrák direkt ráterjedése is előfordul. Ezek pontos differenciáldiagnosztikájában az immuncitokémiai vizsgálatok segíthetnek, pl. oestrogen receptor kimutatása egy metastasisra gyanús tumorból emlőeredetet valószínűsít. Az egyéb, ritkábban előforduló pajzsmirigy daganatok citológiai differentialdiagnosztikája problematikus, de amennyiben neoplasticus folyamat gyanúja felmerül, úgy a műtét nagy valószínűséggel elkerülhetetlen.
A benignus, nem daganatos elváltozások közül a strumagöbök vizsgálata a leggyakrabban végzett beavatkozás az aspiratios citológiai ambulanciákon. A göbök közül daganat gyanút keltő a solitaer, echoszegény göb, a centralisan hypervascularisalt göb, a belső növedéket tartalmazó cysticus elváltozás, valamint szinte minden gyermekkori, ill. fiatal felnőttkorban kialakult göb. A multiplex strumagöbök citológiai vizsgálata abban az esetben kifizetődő és eredményes, amennyiben UH vizsgálat, ill. scintigraphias vizsgálat során ki tudjuk választani azokat a göböket, amelyek gyanúsak, ezek kritériumai a solitaer göböknél leírtakkal azonosak.
Follicularis neoplasiák elkülönítése az un. adenomatosus, azaz sejtgazdag strumagöböktől problematikus, általában azonban kivitelezhető. Ilyen esetekben nyomonkövetés, a növekedési tendencia kontrollálása, valamint gátlószeres kezelés szóbajön, ugyanis gátlószeres kezelésre az autonom adenoma nem reagál, míg a strumagöb mérete csökkenhet.
Strumagöbökön belül előfordulhatnak olyan degeneratív elváltozások, hyperfunkció illetve gátlószeres kezelés okozta sejtelváltozások, melyek atipiával járnak, ezek megemlítése a leletben kötelező, de nagy gyakorlattal ezek a sejtelváltozások elkülöníthetőek a daganatokra jellegzetes sejtelváltozásoktól.
A pajzsmirigy cysticus elváltozásainak vizsgálata nem csak diagnosztikus célból történik, hanem terápiás beavatkozás is, hiszen egy több cm-es cysta compressios tüneteket okozhat a tracheán, vagy a nyelőcsövön, ill. esztétikai problémát okozhat, így ezek leszívása kuratív, bár az esetek nagy százalékban visszatelítődnek.
Thyreoiditisek igazolására, ill. típusainak elkülönítésére kiválóan alkalmazható eljárás a vékonytű biopsia. Elkülöníthető a Hashimoto thyreoiditis, a subacut granulomatosus thyreoditistől, bár ezen esetekben a klinikum is jellegzetesen eltérő. Gyermekekben leggyakoribb gyulladásos elváltozás a chronicus lymphocytás thyreoiditis, mely a Hashimoto thyreoiditissel rokon autoimmun megbetegedése a pajzsmirigynek.
Fentiek alapján állíthatjuk, hogy a pajzsmirigy göbös betegségeinek vizsgálatára a legnagyobb specificitású beavatkozás a vékonytű biopsia. A vizsgálatot érdemes elvégezni, ugyanis a pajzsmirigy resectioja nem kockázatmentes beavatkozás, főképp abban az esetben, ha már egy korábban esetleg feleslegesen operált pajzsmirigyen belül alakult ki valamilyen valóban műtétet indikáló elváltozás. Ez esetben a heges környezetben a sebésznek sokkal nehezebb kipreparalni az ereket és idegeket, úgy hogy a műtét után ne maradjanak vissza maradandó, az életfunkciót negatívan befolyásoló tünetek, pl. nervus recurrens paresis.
Ajánljuk a vékonytű biopsziás vizsgálatot, főképp szoliter pajzsmirigy göbök esetében, de ez a legmegfelelőbb szűrővizsgálat a multinodularis strumában szenvedők esetében is. Bizonytalan cytologiai vélemény előfordulhat, elsősorban a follicularis neoplasiák megítélésében. Fals pozitív diagnosztikus vélemény igen ritka 1 % körüli.
